Синусовая тахикардия. Как отображается тахикардия на ЭКГ? Синусовая тахикардия сердца: что это такое, основные симптомы и назначение лечения

Тахикардия возникает, когда частота сокращений сердца превышает отметку 90 ударов за одну минуту. Современная медицина использует множество методов для определения недуга и причин его появления.

Наиболее важным способом исследования является диагностика тахикардии на ЭКГ. Благодаря электрокардиографии можно получить точную информацию о разновидности аритмии и возможных осложнениях.

Методы постановки диагноза

Количество методов, которые позволяют определить и поставить диагноз тахикардия, достаточно велико. Некоторые из них используются терапевтом во время первичного обследования больного.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Проведение необходимых исследований для определения вида тахикардии и риска появления осложнений входит в обязанности кардиолога. Имеется ввиду, если частота сердечных сокращений участилась вследствие недугов сердца.

Если тахикардия возникла по причине инфекционного заболевания или же отравления, то проводить отдельные детальные обследования не нужно.

Выделяют следующие методы диагностики тахикардии:

Самое важное место среди всех методов диагностики тахикардии, занимает электрокардиография. Благодаря ей врач может отследить движение биоэлектрического импульса в проводящей системе сердца, и особенности сокращения разных отделов миокарда.

На полученных данных отчетливо видны ЭКГ-признаки синусовой тахикардии, а также узловой, которые легко различить благодаря данному методу.

Электрокардиография также дает исчерпывающую информацию о возможном появлении осложнений. Подобное исследование назначают всем пациентам с повышенной частотой сердечных сокращений, которые могут быть вызваны нарушениями в работе сердца.

Как проводится процедура

Перед проведением электрокардиографии, пациенту следует знать некоторые особенности подготовки для того, чтобы не допустить неверных результатов ЭКГ.

Прежде чем отправиться на процедуру необходимо соблюсти следующие рекомендации:

• не переедать;
• исключить курение и алкоголь;
• исключить употребление лекарств;
• не пить кофе;
• отложить занятия, предполагающие тяжелый труд физического характера.

Во время процедуры пациент должен быть полностью спокойным. Он снимает одежду по пояс и обнажает ноги, после чего ложится на кушетку.

Медсестра, используя специальный раствор, смазывает необходимые места, которые называются отведения. Далее накладываются электроды с разноцветными проводами, присоединенными к аппарату, и снимается кардиограмма. Полученную информацию расшифровывает врач.

Что такое зубцы, отведения и интервалы

Данные на кардиограмме отличаются специальной шифровкой в виде зубцов, отведений и интервалов. Зубцы на электрокардиограмме принято обозначать буквами латинского алфавита (P, Q, R, S, T, U), каждая из которых дает информацию о разных отделах сердца.

Буква P указывает на деполяризацию предсердий, сочетание QRS — на деполяризацию желудочков, Т — реполяризацию желудочков. Зубец, обозначенный буквой U, чаще всего мало выражен. Он может свидетельствовать о реполяризации дистальных участков проводящей системы желудочков.

Различают положительный и отрицательные зубцы. Первые направлены вверх, вторые вниз. Всегда положительным является зубец R, за которым следуют отрицательные Q и S. Запись ЭКГ, в основном, включает 12 отведений.

Среди них выделяют:

• три усиленных однополюсных от конечностей;
• три стандартных отведения (I, II, III);
• шесть усиленных однополюсных грудных.

Если в расположении сердца наблюдается аномальность, или же возникает аритмия, применяют дополнительные однополюсные грудные и двухполюсные отведения.

Когда расшифровывают результаты электрокардиограммы, также измеряют продолжительность интервалов между показателями. Это делают для того, чтобы оценить частоту ритма. По форме и размерам зубцов в том или ином отведении можно судить о характере ритма и электрических явлениях в сердце.

Подобное исследование дает возможность оценить в некоторой степени электрическую активность определенных участков миокарда. Таким образом, благодаря электрокардиограмме можно узнать как функционирует сердце человека в отдельные периоды.

Диагностика

Результаты ЭКГ дают возможность получить детальную информацию о регулярности появления сокращений сердца, их частоте, наличии признаков ишемической болезни. Помимо этого, можно обнаружить источники возбуждения, оценить проводимость импульса и определить положение сердца. На основе этих показаний, кардиолог составляет детальное заключение.

Если наблюдаются характерные нарушения, то предполагают определенную патологию и составляют план дальнейшей диагностики, или же в некоторых случаях ставят уже окончательный диагноз.

О наличии тахикардии будет свидетельствовать такой признак на электрокардиограмме, как сокращение интервала между зубцами. Все зубцы показывает особенности возбуждения того или иного отдела сердца.

Если миокард находится в состоянии покоя, то на ЭКГ это будет видно по прямой горизонтальной линии между зубцами (изолинии). Участки между ними будут сокращаться при наличии тахикардии любого вида.

Тахикардия наджелудочка на ЭКГ видна по характерному сокращению желудочков и предсердий. Будет наблюдаться повышение частоты зубцов P и сокращение расстояния между ними. Ниже будет частота совокупности зубцов QRS, а интервал между ними, напротив, больше. Наблюдается также периодическая смена формы соединения QRS в результате наслоения на него зубцов Р.

На тахикардию указывают также изменения комплекса QRS и исчезновения зубцов Р. При фибрилляции предсердий зубцы P, которые показывают сокращение данных отделов, исчезают. Их заменяют волны F. Для них характерна высокая частота и низкий показатель амплитуды.

Комплекс зубцов QRS указывает на особенности сокращения желудочков, при фибрилляции которых он может пропасть, трансформируясь в «зубья пилы». Делают вывод о наличии тахикардии и в том случае, если зубцы Р наслаиваются на соединение QRS во время высокой частоты сокращений сердца.

Если говорить о разновидностях недуга, то узловая тахикардия на ЭКГ видна по накладыванию зубцов Р на комплекс QRS. В таком случае может наблюдаться возникновение ложного зубца r’ в отведении V1. Расстояние RP не выше 100 мс. отличается нормальными показателями комплексов P-QRS-T и частотой сердечных сокращений выше 100 ударов за одну минуту.

Благодаря анализу данных, полученных с электрокардиограммы, можно точно определить тип тахикардии, особенности ее развития, а также оценить возможность появления осложнений.

Данная группа аритмий связана с преимущественным расстройством функций автоматизма и возбудимости и включает в себя номо- и гетеротопные нарушения ритма.

Под термином «синусовая тахикардия» понимают учащение синусового ритма выше возрастных норм. В клинике внутренних болезней синусовой тахикардией обычно считают учащение номотопного ритма более 90 в минуту. Верхняя граница частоты ритма при синусовой тахикардии очень различна, но в большинстве случаев число сердечных сокращений не превышает 160 в минуту, хотя иногда достигает 180–190, а в отдельных случаях даже превышает 200 в минуту [Фогельсон Л. И., 1957; Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Бутченко Л. А. и др., 1980].

Диагностика синусовой тахикардии основана на выявлении на ЭКГ зубцов Р, имеющих нормальную форму, и правильного учащенного ритма (интервалы Р – Р одинаковы). Без других сопутствующих нарушений ритма и проводимости интервалы Р – Q в пределах нормы, а интервалы R – R равны между собой. Таким образом, ЭКГ при синусовой тахикардии мало изменена по сравнению с нормальной, если не считать учащения ритма. Иногда при выраженной тахикардии отмечается умеренная восходящая депрессия сегмента ST, а также наслоение зубцов Р на зубцы Т предыдущих комплексов, что может затруднить диагностику.

Для синусовой тахикардии характерны постепенное учащение и урежение ритма, что отличает данное расстройство от пароксизмальной тахикардии, в том числе синусово-предсердной, которую невозможно дифференцировать с синусовой тахикардией по другим электрокардиографическим признакам без электрофизиологического исследования.

Предсердную пароксизмальную тахикардию отличает от синусовой, кроме резких колебаний частоты ритма, еще и измененная форма зубца Р.

Иногда возникают затруднения при дифференциальной диагностике синусовой тахикардии и трепетания предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 2:1, так как в том и в другом случае зубцы Р обычно четко выявляются перед желудочковыми комплексами. В отличие от синусовой тахикардии при трепетании предсердий 2:1, как правило, выявляются дополнительные зубцы Р, накладывающиеся на комплекс QRS или сегмент ST. Кроме того, для трепетания предсердий характерны внезапные приступы резкого учащения ритма желудочков вследствие уменьшения предсердно-желудочковой блокады (например, возникновение трепетания 1:1), что не свойственно синусовой тахикардии.
Синусовая брадикардия

Под синусовой брадикардией понимают урежение синусового ритма меньше 60 в минуту. На ЭКГ при синусовой брадикардии четко выявляются зубцы Р нормальной формы или несколько сглаженные с постоянным интервалом Р– Q. Может наблюдаться некоторое увеличение амплитуды зубцов Т и U. Ритм сердца обычно остается правильным, но нередко данное нарушение сочетается с синусовой аритмией. Частота ритма при синусовой брадикардии редко бывает меньше 40 в минуту.

При частоте ритма реже 40 в минуту следует проводить дифференциальную диагностику с синоаурикулярной блокадой 2:1. Диагностировать синоаурикулярную блокаду 2:1 можно тогда, когда удается зарегистрировать учащение ритма ровно в 2 раза.

Синусовую брадикардию следует дифференцировать также с атриовентрикулярной блокадой 2:1, с блокированной предсердной эстрасистолией типа бигеминии и с полной атриовентрикулярной блокадой. Атриовентрикулярную блокаду 2:1 диагностируют, если зубцы Р выявляются не только перед желудочковыми комплексами, но и дополнительно посередине между зубцами Р, предшествующими комплексами QRS.

При блокированной предсердной экстрасистолии типа бигеминии тоже выявляются дополнительные зубцы Р, но в отличие от атриовентрикулярной блокады 2:1 они не очередные, а преждевременные. При полной атриовентрикулярной блокаде в отличие от синусовой брадикардии зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия связана с неравномерным генерированием импульсов в синусовом узле. Данное нарушение ритма характеризуется неравномерными интервалами Р – Р и R – R. У здоровых людей синусовый ритм обычно слегка нерегулярен. О синусовой аритмии говорят тогда, когда разница продолжительности самого длинного и самого короткого интервалов Р – Р превышает 10% среднего интервала [Орлов В. Н., 1983].

Колебания продолжительности интервалов Р – Р при данном нарушении ритма, как правило, не превышают 0,4 с, хотя в отдельных случаях могут быть более выраженными. При этом зубцы Р имеют обычную и постоянную форму, продолжительность интервалов P–Q стабильна.

Наиболее часто наблюдается синусовая аритмия, связанная с дыханием, или дыхательная аритмия: при выдохе ритм урежается, а при вдохе учащается. Однако при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха отмечается урежение ритма.

Примером синусовой аритмии, связанной с дыханием, может служить представленная на рисунке ЭКГ здорового мужчины 25 лет. Разница между самым длинным и самым коротким интервалами Р – Р составляет 0,4 с.

Синусовую аритмию часто приходится дифференцировать с синусово-предсердной и предсердной экстрасистолией и неполной синоаурикулярной блокадой. В отличие от синусово-предсердной экстрасистолии при синусовой аритмии отсутствует постоянство экстрасистолических и постэкстрасистолических интервалов. Разница продолжительности интервалов Р – Р при экстрасистолии больше, чем при синусовой аритмии.

Предсердную экстрасистолию отличают по преждевременным зубцам Р измененной формы и последующим компенсаторным паузам. Синоаурикулярная блокада характеризуется определенной закономерностью изменения интервалов Р – Р, что не характерно для синусовой аритмии.

Миграция водителя ритма

Это нарушение ритма характеризуется постепенным перемещением водителя ритма от синусового узла в другие отделы сердца, чаще всего в различные участки предсердий и атриовентрикулярное соединение. Основным признаком миграции источника ритма на ЭКГ является изменяющаяся форма зубцов Р. Характерны также колебания продолжительности интервалов Р – Q и нерезкая аритмия (колебания интервалов Р – Р и R – R).

Пример ЭКГ при миграции водителя ритма приведен на рисунке (ЭКГ практически здорового мужчины 23 лет). Отмечаются синусовая брадикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма от синусового узла по предсердиям, на что указывает изменчивость формы зубца Р, который периодически становится сглаженным или инвертированным.

Миграцию водителя ритма нужно отличать от политопной предсердной экстрасистолии по отсутствию характерных для экстрасистолии преждевременных комплексов с последующими компенсаторными паузами, а также по изменению формы зубцов Р не только в экстрасистолах, но и в комплексах, следующих после пауз. Реже приходится дифференцировать миграцию водителя ритма с преходящей внутрипредсердной блокадой, когда тоже возможно изменение формы зубцов Р.

Для предсердной блокады типичны менее выраженная, чем при миграции водителя ритма, изменчивость формы зубцов Р, их расширение и отсутствие нерезкой аритмии, свойственной миграции ритма. Миграция водителя ритма может быть одним из признаков синдрома слабости синусового узла.

Экстрасистолия

Экстрасистолами называют преждевременные возбуждения сердца или его отделов под влиянием патологических импульсов. В американской и английской литературе для обозначения этого нарушения ритма применяют также термины «преждевременные сокращения» (premature beats) и «эктопические сокращения» (ectopic beats). Возникновение экстрасистолии чаще связано с механизмом повторного входа возбуждения, реже с усилением эктопического автоматизма.

Клинически и электрокардиографически экстрасистола проявляется преждевременным сокращением с последующей паузой, она называется постэкстрасистолическим интервалом, или компенсаторной паузой. Если сумма экстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме двух сердечных циклов, то компенсаторная пауза считается полной, если сумма интервалов короче, то пауза считается неполной. Продолжительность компенсаторных пауз зависит от локализации эктопического очага и других причин. В некоторых случаях компенсаторная пауза после экстрасистол отсутствует, и тогда экстрасистолы называются интерполированными.

Экстрасистолы могут быть единичными (отдельными) и групповыми (залповыми), т. е. следующими подряд одна за другой. Группу из 5 экстрасистол и более можно обозначить как приступ эктопической тахикардии. Существует также аллоритмическая экстрасистолия, т. е. чередующаяся с очередными комплексами в правильной последовательности.

Экстрасистолы, следующие за каждым очередным комплексом, определяются как бигеминия, группы из трех комплексов, разделенные компенсаторными паузами (два очередных комплекса и одна экстрасистола или один очередной комплекс и две экстрасистолы), как тригеминия, группы из четырех комплексов – как квадригеминия и т. д. Правильное чередование очередных комплексов с группами экстрасистол называют групповой аллоритмической экстрасистолией.

Экстрасистолия (разделение желудочковых экстрасистол)

Важное значение имеет разделение желудочковых экстрасистол по времени их возникновения. При ранних экстрасистолах экстрасистолический зубец R наслаивается на зубец Т предыдущего очередного желудочкового комплекса (так называемые экстрасистолы типа R на Т). В большинстве случаев экстрасистолические комплексы несколько отстоят от предыдущих зубцов Т, возникая в первой половине диастолы. Такие экстрасистолы называют «средними».

Экстрасистолы, возникающие во второй половине диастолы, называют поздними. Они могут располагаться непосредственно перед очередным зубцом Р, иногда наслаиваются на него, а реже регистрируются даже после этого зубца.

Ранние экстрасистолы, как правило, неэффективны в гемодинамическом отношении, еще более важно то, что желудочковые экстрасистолы, возникающие в «ранимый период», т. е. накладывающиеся на зубец Т предыдущего очередного комплекса, при определенных условиях могут вызвать фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолы могут сопровождаться различными изменениями ЭКГ, называемыми постэкстрасистолическими феноменами. К ним относятся удлиненная компенсаторная пауза, превышающая полную (постэкстрасистолическая депрессия ритма), появление ускользающих комплексов и ритмов, атриовентрикулярной блокады различных степеней и нарушений внутрижелудочковой проводимости в одном или нескольких комплексах, изменения сегмента ST, зубца Т и некоторые другие явления.

Следует иметь в виду возможность так называемых скрытых, или спрятанных (concealed), экстрасистол, при которых эктопический импульс не достигает сократительного миокарда вследствие его блокады. О существовании скрытых экстрасистол можно судить по косвенным признакам, например по внезапному спорадическому удлинению интервала Р – Р или P–Q на ЭКГ.

С большей вероятностью скрытую экстрасистолию диагностируют при экстрасистолической бигеминии. При этом на фоне аллоритмии периодически наблюдаются участки с более редкими экстрасистолами и в межэктопических интервалах число синусовых комплексов всегда четное.

По локализации очага, из которого возникают преждевременные импульсы, различают экстрасистолию синусово-предсердную, предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую.

Синусово-предсердная экстрасистолия

Данную аритмию часто называют синусовой экстрасистолией. В ее основе лежит механизм повторного входа возбуждения в области между синусовым узлом и близлежащим участком предсердия, в связи с чем эту экстрасистолию лучше называть синусово-предсердной.

Синусово-предсердная экстрасистолия характеризуется на ЭКГ преждевременными зубцами Р такой же формы, что и остальные зубцы Р синусового происхождения. За этими преждевременными зубцами Р следуют комплексы QRS, форма которых также не изменена.

В отличие от синусовой аритмии, при экстрасистолии отмечается постоянство экстрасистолического (предэктопического) интервала, или интервала сцепления, т. е. расстояния от преждевременного зубца Р до предшествующего ему очередного. Постэкстрасистолический интервал Р – Р равен интервалу между очередными комплексами, т. е. компенсаторная пауза отсутствует, что отличает эту экстрасистолию от предсердной.

На рисунке представлена ЭКГ больной Ч., 57 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, стенокардии средних напряжений. На ЭКГ зарегистрирована синусово-предсердная экстрасистолическая бигеминия, о чем свидетельствует постоянство формы зубцов Р, экстрасистолических и постэкстрасистолических интервалов.

Предсердная экстрасистолия

Основным электрокардиографическим признаком предсердной экстрасистолии является преждевременный зубец Р, по форме отличающийся от синусового. Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах, так же как и при других предсердных аритмиях, отражает локализацию эктопического очага в предсердиях. Так, отрицательные зубцы Р в отведениях I, II, III и в левых грудных характерны для левопредсердных экстрасистол и ритмов. Левопредсердные ритмы диагностируют также при выявлении особой формы зубца Р типа «щит и меч» в отведении V 1 .

При локализации эктопического очага в средних и нижних отделах правого предсердия выявляется отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF, но в отличие от лево-предсердных ритмов он положительный в отведении I. В грудных отведениях зубцы Р могут быть как положительными, так и отрицательными. Точное определение локализации эктопического очага в предсердиях не имеет существенного практического значения.

Применявшиеся ранее термины «сокращения и ритм коронарного синуса» и «коронарного узла» неадекватны и по предложению Комитета экспертов ВОЗ упразднены.

Форма экстрасистолического желудочкового комплекса в большинстве случаев не изменена. Компенсаторная пауза после предсердных экстрасистол, как правило, неполная.

На рисункепредставлена ЭКГ больной 52 лет с диагнозом - постмиокардитический кардиосклероз. У больной была предсердная экстрасистолия типа бигеминии. Форма зубцов Р в экстрасистолах, инвертированная в отведениях II, III aVF, V 1 – V 6 , указывает на то, что экстрасистолы исходят из правого предсердия.

Предсердная экстрасистолия (аберрантные формы)

В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются так называемые аберрантные (т. е. измененной формы) преждевременные комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой проводимости. Аберрантные комплексы чаще изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса, значительно реже – по типу блокады левой ножки.

На рисунке приведена ЭКГ больного 54 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, где зарегистрированы аберрантные предсердные экстрасистолы измененные по типу полной (второй комплекс) и неполной (предпоследний комплекс) блокады правой ножки.

В экстрасистолическом комплексе интервал P-Q может быть несколько укороченным (так как импульс проходит меньший путь), нормальным или увеличенным вследствие замедления проводимости. Иногда преждевременно возникший импульс не возбуждает желудочков, поскольку не достигает их из-за атриовентрикулярной блокады или застает их в рефрактерной фазе. В таких случаях говорят о блокированных предсердных экстрасистолах. На ЭКГ при этом выявляется преждевременный зубец Р, а после него нет желудочкового комплекса.

Блокированные предсердные экстрасистолы можно видеть на рисунке где показана ЭКГ больной 64 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.

На ЭКГ после второго цикла можно видеть преждевременный зубец Р, не сопровождающийся желудочковым комплексом, с последующей неполной компенсаторной паузой (блокированная предсердная экстрасистола). Аналогичная экстрасистола видна после 8-го (предпоследнего) желудочкового комплекса.

Блокированную предсердную экстрасистолию типа бигеминии иногда приходится дифференцировать с синусовой брадикардией, с синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадой 2:1. Для дифференциальной диагностики во всех случаях решающее значение имеет выявление внеочередных зубцов Р.

Предсердная экстрасистолия (атриовентрикулярная блокада)

Иногда после блокированной предсердной экстрасистолы наблюдается атриовентрикулярная блокада различных степеней в одном или нескольких последующих циклах вследствие того, что преждевременный импульс, проникнув в атриовентрикулярное соединение, привел его в состояние рефрактерности. Такое явление представляет собой вариант так называемого скрытого проведения.

Политопные предсердные экстрасистолы распознаются на основании различной формы преждевременных зубцов Р и неодинаковых интервалов сцепления. Политопные и групповые предсердные экстрасистолы наряду с миграцией источника ритма могут создавать так называемый хаотический предсердный ритм.

Рисунок демонстрирует ЭКГ больной 84 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения II степени.

Неодинаковая форма зубца Р и различные интервалы Р – Q в очередных комплексах (в 1-м, 2-м, 7-м, 10-м и 11-м) указывают на миграцию водителя ритма по предсердиям, 3-й и 4-й зубцы Р преждевременные, по форме отличаются от предшествующих зубцов Р и друг от друга, сопровождаются мало измененными желудочковыми комплексами. Очевидно, это групповые политопные предсердные экстрасистолы, 5-й и 6-й зубцы Р находятся на близком расстоянии друг от друга и не сопровождаются желудочковыми комплексами. Они представляют собой группу из двух блокированных предсердных экстрасистол.

Затем после паузы следует зубец Р, форма которого отличается от предыдущих. За этим комплексом опять следует группа из двух политопных предсердных экстрасистол. Все это позволяет определить данную аритмию как хаотический предсердный ритм вследствие миграции водителя ритма по предсердиям, групповой и политопной предсердной экстрасистолии. Расширение очередных зубцов Р, их двухфазная структура в отведениях II, III и V1 свидетельствуют о гипертрофии предсердий. Расщепление комплекса QRS в отведении III указывает на нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Предсердные экстрасистолы у больных могут указывать на изменения миокарда предсердий. Частые, особенно групповые, предсердные экстрасистолы можно считать предвестниками предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.
Атриовентрикулярная экстрасистолия

Данное нарушение ритма известно в литературе под названием «узловая экстрасистолия». Физиологически более обосновано понятие «экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения» или, проще, «атриовентрикулярная экстрасистолия». С давних пор»узловые» сокращения и ритмы подразделяли на верхние, средние и нижние в зависимости от положения зубца Р на ЭКГ.

Однако, как отмечено многими авторами [Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Katz L. N., Pick A, 1956], позиция зубца Р по отношению к желудочковому комплексу зависит не только от локализации источника возбуждения, но и от скорости проведения импульса от атриовентрикулярного узла к желудочкам и предсердиям. В связи с этим указанное разделение атриовентрикулярных ритмов нельзя признать правомочным.

Экстрасистолы с зубцами Р, предшествующими комплексам QRS, отрицательными в отведениях II, III, aVF, которые раньше называли верхнеузловыми, могут исходить не только из атриовентрикулярного соединения, но и из нижних отделов предсердий.

Для данной разновидности атриовентрикулярных экстрасистол более характерно укорочение интервала P-Q, но по поверхностной ЭКГ не всегда удается точно определить локализацию эктопического очага в таких случаях. Если в экстрасистолических комплексах зубцы Р не выявляются, то говорят об атриовентрикулярной экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (возбуждение предсердий может вообще отсутствовать вследствие ретроградной блокады импульса).

Если зубцы Р выявляются после зубцов R экстрасистолы и имеют инвертированную форму в отведениях II, III и aVF, то говорят об атриовентрикулярных экстрасистолах с последующим возбуждением предсердий. Проведение экстрасистолического импульса может быть полностью блокировано в антеградном направлении, и тогда на ЭКГ зарегистрируется только преждевременный зубец Р указанной выше формы, т. е. возникнет картина блокированной предсердной экстрасистолы. Различать эти виды экстрасистол можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

Возможна полная блокада экстрасистолического атриовентрикулярного импульса как в антеградном, так и ретроградном направлении, что носит название скрытой, или «спрятанной», экстрасистолии. Эта аритмия может проявляться на ЭКГ в виде спорадической ложной атриовентрикулярной блокады I или II степени типа Мобитца-II вследствие того, что такая экстрасистола нарушает проведение следующего очередного импульса через атриовентрикулярный узел.

Желудочковый комплекс при атриовентрикулярной экстрасистолии чаще бывает неизмененным, но может деформироваться вследствие аберрантного внутрижелудочкового проведения. Такие экстрасистолы отличаются от желудочковых по тем же признакам, что и аберрантные предсердные экстрасистолы. Если аберрантные комплексы имеют форму полной блокады одной из ножек, то отличить их от желудочковых экстрасистол можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

Компенсаторная пауза после атриовентрикулярных экстрасистол бывает как полной, так и неполной. Продолжительность компенсаторной паузы не позволяет отличить атриовентрикулярные экстрасистолы от предсердных или желудочковых. Бывают вставочные атриовентрикулярные экстрасистолы.

Атриовентрикулярная экстрасистолия (стволовые экстрасистолы)

Разновидностью атриовентрикулярной экстрасистолии являются так называемые стволовые экстрасистолы, исходящие из ствола пучка Гиса. Желудочковый комплекс таких экстрасистол, как правило, имеет аберрантную форму, нередко возникает ретроградная блокада импульса, что проявляется отсутствием преждевременного зубца Р после внеочередного комплекса QRS.

Однако указанные признаки бывают и при экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения, поэтому при обычном электрокардиографическом исследовании нет достаточно определенных критериев для диагностики стволовых экстрасистол. Их можно точно распознать только при помощи электрограммы пучка Гиса.

Таким образом, на основании поверхностной ЭКГ атриовентрикулярную экстрасистолию можно определенно диагностировать тогда, когда имеются внеочередные желудочковые комплексы нормальной формы или слегка измененные по сравнению с очередными без предшествующего преждевременного зубца Р.

На рисунке приведена ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. Синусовый ритм, замедление предсердной проводимости (Р = 0,12 с), политопные экстрасистолы типа бигеминии. После первого синусового комплекса возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. После второго синусового комплекса отмечается предсердная экстрасистола, что видно по изменению зубца Т синусового комплекса вследствие наложения на него преждевременного зубца Р.

Комплекс QRS этой экстрасистолы имеет такую же форму, как и у предшествовавшей атриовентрикулярной экстрасистолы. За 3-м и 4-м синусовыми комплексами следуют предсердные экстрасистолы, форма которых отличается от предыдущих очередных и преждевременных комплексов вследствие изменения внутрижелудочковой проводимости. После следующего синусового цикла снова возникла атриовентрикулярная экстрасистола с ретроградным зубцом Р после комплекса QRS. Компенсаторные паузы после атриовентрикулярных экстрасистол длиннее, чем паузы после предсердных внеочередных комплексов.

Атриовентрикулярные внеочередные сокращения являются наиболее редкой разновидностью экстрасистолии.

Если на ЭКГ зарегистрированы экстрасистолы с нормальными или слегка аберрантными желудочковыми комплексами и нет возможности с определенностью судить о наличии и месте расположения зубца Р, то говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолии. Этот термин объединяет синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную экстрасистолию.

Суправентрикулярными следует называть и экстрасистолы, имеющие перед комплексом QRS внеочередной зубец Р, инвертированный в отведениях II, III и aVF, с укороченным интервалом P-Q, так как такие внеочередные комплексы могут быть как нижнепредсердного, так и узлового происхождения. Без регистрации потенциалов пучка Гиса точная диагностика невозможна.

Желудочковая экстрасистолия

Эктопический очаг может располагаться в различных отделах проводящей системы желудочков. Если он расположен в проксимальных отделах этой системы, то существенного расширения экстрасистолического комплекса QRS не будет. Такие желудочковые экстрасистолы называют «узкими», или перегородочными. Без регистрации потенциалов пучка Гиса их очень трудно отличить от аберрантных суправентрикулярных эктопических комплексов. В практической электрокардиографии желудочковой называют экстрасистолию, при которой эктопический очаг локализуется париетально, в разветвлениях пучка Гиса.

Комплекс QRS такой экстрасистолы обычно расширен более 0,12 с, укороченный сегмент ST и зубец Т располагаются дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. Перед экстрасистолическим желудочковым комплексом нет преждевременного зубца Р, хотя поздним желудочковым экстрасистолам иногда может предшествовать очередной предсердный зубец.

Компенсаторные паузы после желудочковых экстрасистол, как правило, полные, но если эктопический импульс провелся ретроградно на предсердия (тогда за эктопическим комплексом QRS выявляется «ретроградный» зубец Р), то компенсаторная пауза может быть неполной. Нередко встречаются интерполированные желудочковые экстрасистолы. Локализацию эктопического очага определяют на основании формы желудочкового комплекса в различных отведениях ЭКГ, причем главную роль играют грудные отведения.

В правожелудочковых экстрасистолических комплексах выявляется расширение зубца R с увеличением времени внутреннего отклонения в отведениях V 5 и V 6 . При этом в отведениях V 1 и V 2 регистрируется комплекс типа rS или QS, время внутреннего отклонения там не увеличено. Такая форма желудочкового комплекса напоминает картину блокады левой ножки. Форма желудочкового комплекса в отведениях от конечностей при этом не имеет существенного значения, так как зависит не только от локализации эктопического очага, но и от положения электрической оси сердца, внутрижелудочковой проводимости и других факторов.

На рисунке представлена ЭКГ больной 34 лет с диагнозом: системная красная волчанка, желудочковая экстрасистолия. На ЭКГ можно видеть желудочковые экстрасистолы. Форма комплекса QRS в грудных отведениях позволяет определить их правожелудочковое происхождение, несмотря на резкую экстрасистолическую правограмму в отведениях от конечностей, которая считается более характерной для левожелудочковых экстрасистол.

Желудочковая экстрасистолия (базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы)

Левожелудочковые экстрасистолы в типичных случаях имеют форму желудочкового комплекса, напоминающую картину полной блокады правой ножки. Экстрасистолы, исходящие из передних отделов левого желудочка, имеют на ЭКГ форму, типичную для блокады правом ножки и левой задней ветви, а если они исходят из заднелевых отделов, то возникает картина, свойственная блокаде правой ножки и левой передней ветви.

На рисунке приведена ЭКГ больного 66 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.

На фоне синусового ритма с замедлением атриовентрикулярной проводимости (Р–Q – 0,2 с) зарегистрированы поздние экстрасистолы, возникающие после очередного зубца Р (2-й и 5-й желудочковые комплексы). Они исходят из задних отделов левого желудочка, так как имеют форму блокады правой ножки с отклонением A QRS влево. Третий желудочковый комплекс (следующий после левожелудочковой экстрасистолы) также эктопический. Он представляет собой правожелудочковую экстрасистолу, что видно по отведению V 1 . В сегменте ST этого комплекса виден очередной зубец Р. Экстрасистолы сопровождаются полными компенсаторными паузами. Таким образом, на данной ЭКГ зарегистрированы политопные лево- и правожелудочковые групповые и единичные поздние экстрасистолы.

Выделяют также базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы. При базальных экстрасистолах, исходящих из основания сердца, расширенные, направленные кверху комплексы QRS отмечаются как в правых, так и в левых грудных отведениях ЭКГ. Восходящее колено зубца R при этом напоминает ∆ -волну, что придает экстрасистолическим комплексам сходство с феноменом WPW типа А. Апикальные (верхушечные) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами S в правых и левых грудных отведениях.

На рисунке приведена ЭКГ больного 52 лет с диагнозом: хронический обструктивный бронхит. На ЭКГ зарегистрированы апикальные желудочковые интерполированные экстрасистолы типа тригеминии. В постэкстрасистолических комплексах отмечается удлинение интервала Р–Q.

Желудочковые экстрасистолы, возникающие в различных эктопических очагах (т. е. политопные), имеют в одном и том же отведении ЭКГ различную форму. Еще более верным признаком политопной экстрасистолии является неодинаковый интервал сцепления. Эктопические комплексы, имеющие различные экстрасистолические интервалы, можно расценить как политопные, даже если они имеют сходную форму. Наоборот, экстрасистолы, имеющие различную форму желудочковых комплексов, но одинаковый интервал сцепления, могут исходить из одного и того же очага. Такие экстрасистолы называют полиморфными.

Особыми разновидностями экстрасистолии являются реципрокные комплексы и парасистолические экстрасистолы.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальной тахикардией называют приступы резкого учащения сердечного ритма.

Пароксизмальную тахикардию определяют по 3 признакам:

• высокая частота ритма (обычно 160–250 в минуту);
• правильный ритм;
• гетеротопность.

Эти признаки неабсолютные. Так, иногда при пароксизмальной тахикардии частота ритма бывает относительно небольшой, например 131–150 в минуту. Урежение сердечных сокращений при сохранении эктопического ритма нередко наблюдается при применении различных антиаритмических средств для купирования приступов.

В некоторых случаях пароксизмальной тахикардии ритм сердечной деятельности может быть слегка неправильным, постепенно ускоряющимся или замедляющимся. Нарушение ритмичности возможно и при отдельных комплексах синусового происхождения во время приступа пароксизмальной тахикардии. Наконец, выделение синусово-предсердной пароксизмальной тахикардии делает условной гетеротопность этой аритмии.

Атака пароксизмальной тахикардии внезапно начинается и резко оканчивается. Само название данного вида нарушения ритма подразумевает острые приступы, которые и наблюдаются в большинстве случаев. Однако у некоторых больных тахикардия затягивается и может продолжаться по нескольку недель, месяцев и даже лет. В таких случаях предлагают использовать термин «постоянно-возвратная тахикардия» [Кушаковский М. С, Журавлева Н. Б., 1981].

Приступы могут быть и очень короткими. Как сказано выше, к пароксизмальной тахикардии можно отнести групповую экстрасистолию с 5 и более экстрасистолами, следующими подряд с достаточной частотой. Механизмы развития пароксизмальной тахикардии связаны либо с активацией эктопического очага возбуждения, либо с круговым движением импульса (механизм re-entry). В большинстве случаев приступы тахикардии возникают по механизму повторного входа Возбуждения. Так же как экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию подразделяют на суправентрикулярную и желудочковую.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Суправентрикулярная, или наджелудочковая, пароксизмальная тахикардия включает в себя несколько видов тахикардии, при которых водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса. Точная дифференциальная диагностика разновидностей наджелудочковой тахикардии не всегда возможна без специальных электрофизиологических исследований.

При суправентрикулярной тахикардии в большинстве случаев нет деформации желудочковых комплексов.

На рисунке приведена ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. На данной ЭКГ зарегистрирован приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии 210 в минуту. Зубец Р при этом четко не выявляется, хотя можно предполагать, что он накладывается на сегмент ST (отведение II) или на зубец Т (отведение V 1).

Во время внутривенного струйного введения 50 мг аймалина у больного восстановился синусовый ритм. Обращает на себя внимание изменение формы зубца Т в последнем цикле пароксизма. Уплощение этого зубца по сравнению с предыдущими зубцами Т указывает на наслоение на них зубцов Р.

Однако выявление предсердных зубцов все же не позволяет уточнить характер суправентрикулярной тахикардии, так как они могут быть связаны либо с последующими комплексами QRS (предсердная тахикардия), либо с предыдущими (атриовентрикулярная тахикардия), или как с последующими, так и с предыдущими комплексами QRS (реципрокная тахикардия).

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (дифференциация)

В некоторых случаях при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, так же как при наджелудочковой экстрасистолии, форма желудочковых комплексов аберрантная, и тогда отличие данного нарушения от желудочковой пароксизмальной тахикардии может представлять значительные трудности.

Известны косвенные электрокардиографические признаки, отличающие суправентрикулярную тахикардию с аберрантными комплексами QRS от желудочковой тахикардии. Так, считается, что ширина аберрантных комплексов QRS при суправентрикулярной тахикардии обычно не превышает 0,12 с, а при желудочковой тахикардии она, как правило, больше.

Аберрантные желудочковые комплексы в большинстве случаев имеют форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. Эти признаки, несомненно, весьма относительны. Отличить указанные виды пароксизмальной тахикардии помогает отношение зубца Р к желудочковому комплексу ЭКГ. При суправентрикулярной тахикардии зубцы Р почти всегда связаны с желудочковыми комплексами, а при желудочковой тахикардии эта связь в большинстве случаев отсутствует.

Как упоминалось выше, зубцы Р наиболее четко выявляются в пищеводном или предсердном отведениях ЭКГ, которые, как правило, позволяют поставить правильный диагноз в сомнительных случаях.

На рисунке показана ЭКГ больного 69 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная тахикардия. На данной ЭКГ зарегистрирован приступ тахикардии с частотой 230 в минуту. Комплексы QRS расширены и деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Нив одном из обычных поверхностных отведении зубец Р не выявляется. В предсердном отведении, которое обозначено на рисунке буквами ВПЭ, четко видны зубцы Р, связанные с желудочковыми комплексами, что указывает на весьма вероятное суправентрикулярное происхождение тахикардии.

Особой разновидностью пароксизмальной тахикардии является так называемая двунаправленная тахикардия с чередованием желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. При суправентрикулярной двунаправленной тахикардии это явление связано с перемежающимися нарушениями внутрижелудочковой проходимости. Двунаправленная тахикардия может иметь и желудочковое происхождение, о чем сказано ниже.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия имеет несколько разновидностей, иногда их можно распознать по обычной ЭКГ. В частности, выделяют синусово-предсердную, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию.
Синусово-предсердная тахикардия

В основе этого нарушения ритма лежит механизм циркуляции волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Как и всем другим видам пароксизмальной тахикардии, данной аритмии свойственно внезапное начало и окончание приступов, что отличает ее от описанной выше синусовой тахикардии желудочковыми комплексами. В предсердном отведении (ВПЭ) видны зубцы Р, связанные с комплексами QRS.

Частота ритма во время пароксизма может колебаться от 130 до 220 в минуту, но в большинстве случаев бывает небольшой . Форма зубцов Р на ЭКГ такая же, как при нормальном синусовом ритме. Иногда во время приступа наблюдается атриовентрикулярная блокада I или II степени. В отличие от синусовой тахикардии данную аритмию можно купировать с помощью синокаротидной пробы.

Предсердная пароксизмальная тахикардия. Диагностическим признаком предсердной тахикардии является наличие на ЭКГ во время приступа зубцов Р, связанных с последующими желудочковыми комплексами и имеющих измененную форму по сравнению с синусовыми.

Интервал Р – Q может быть либо укороченным, либо удлиненным в зависимости от локализации эктопического очага и атриовентрикулярной проводимости. Это нарушение ритма нередко приходится дифференцировать с синусовой и синусово-предсердной тахикардией, а также с трепетанием предсердий правильной формы 2:1 и 1:1. Об отличии предсердной пароксизмальной тахикардии от синусовой и синусово-предсердной сказано выше.

При трепетании предсердий частота предсердного ритма, как правило, превышает 250 в минуту. Столь частый ритм мало характерен для предсердной тахикардии, хотя иногда возможен, особенно у детей.

Предсердная пароксизмальная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой

Особую разновидность данной аритмии представляет предсердная пароксизмальная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой, или изолированная предсердная тахикардия, которой свойственно выпадение части желудочковых комплексов на ЭКГ. Чаще наблюдается предсердная тахикардия с блокадой 2:1, реже – с более высокими степенями блокады.

На рисунке приведена ЭКГ больного 70 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, обширный переднеперегородочный и задний инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь III стадии. У больного был зарегистрирован приступ предсердной пароксизмальной тахикардии с частотой предсердного ритма до 220 в минуту и периодически наступающей атриовентрикулярной блокадой 2:1.

Предсердную тахикардию с атриовентрикулярной блокадой часто нелегко отличить от трепетания предсердий. Помимо разницы в частоте ритма, о которой сказано выше, предсердную тахикардию отличают более узкие зубцы Р и изоэлектрический интервал между ними.

Предсердная пароксизмальная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой нередко возникает при дигиталисной интоксикации и может быть одним из ее диагностических признаков.

Форма предсердной тахикардии, которую называют залповой, имеет клинические и электрокардиографические особенности. Они заключаются в частых групповых предсердных экстрасистолах, т. е. коротких пароксизмах тахикардии с отдельными синусовыми комплексами.

Данная аритмия известна также под названием «возвратная предсердная тахикардия», но этот термин представляется менее удачным, так как иногда его используют для обозначения реципрокных аритмий. Залповая предсердная тахикардия зачастую упорная и длительная, резистентна к медикаментозной и электроимпульсной терапии.

Выделяют политопную предсердную тахикардию, которую называют также хаотической [Остаток Ф.Е., Сотскова Т. В., 1979, и др.]. Она характеризуется изменчивостью формы зубца Р и неправильным ритмом.

Предлагают выделять реципрокную форму предсердной тахикардии, о чем подробнее сказано ниже.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Эта разновидность тахикардии именуется также узловой (о номенклатуре атриовентрикулярных аритмий. Практически атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию удается с уверенностью диагностировать лишь в тех случаях, когда на ЭКГ, характерной для суправентрикулярной тахикардии, выявляются зубцы Р, расположенные за комплексами QRS (обычно между зубцами R и Т), отрицательные в отведениях II, III и aVF.

В отдельных случаях при атриовентрикулярной тахикардии эктопические импульсы не достигают предсердии вследствие ретроградной предсердно-желудочковой блокады, тогда на ЭКГ можно увидеть зубцы Р синусового происхождения, не связанные с желудочковыми комплексами.

Таким образом, выявление атриовентрикулярной диссоциации может способствовать диагностике атриовентрикулярных ритмов, в том числе пароксизмальной тахикардии. При другом расположении зубцов Р, в частности при одновременном возбуждении предсердий и желудочков, атриовентрикулярную тахикардию обычно распознать не удается и приходится ограничиваться диагнозом суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Если желудочковые комплексы имеют аберрантную форму, то атриовентрикулярную тахикардию очень трудно отличить от желудочковой. Поставить правильный диагноз в указанных случаях можно только при электрографии пучка Гиса,

По аналогии с предсердной тахикардией можно выделить залповую атриовентрикулярную тахикардию.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия клинически отличается от предсердной большей стойкостью, большей резистентностью к вагусным влияниям и медикаментозным средствам.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Данное расстройство характеризуется частым ритмом с деформацией желудочковых комплексов аналогично желудочковым экстрасистолам (ширина комплексов QRS превышает 0,12 с, сегменты ST и зубцы Т расположены дискордантно главному зубцу). Ритм желудочков иногда бывает слегка неправильным, колебания интервалов R – R при этом не превышают 0,03 с.

В некоторых случаях частый желудочковый ритм прерывается отдельными комплексами синусового происхождения, следующими после зубцов Р.

Эти так называемые захваченные сокращения, или удары Дресслера, весьма характерны для желудочковых тахикардии. При таких сокращениях возможно появление сливных комплексов, связанных с одновременной активацией желудочков синусовым и эктопическим импульсами.

При желудочковой тахикардии эктопические импульсы обычно не доходят до предсердий вследствие ретроградной атриовентрикулярной блокады, поэтому ритм предсердий в большинстве случаев не связан с ритмом желудочков, т. е. имеется атриовентрикулярная диссоциация. Это проявляется автономными, т. е. не связанными с желудочковыми комплексами, зубцами Р. Данный феномен служит одним из важных диагностических признаков желудочковой пароксизмальной тахикардии.

На рисунке представлена ЭКГ больного 54 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия. На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа, можно видеть частый ритм (до 170 в минуту) с деформированными и расширенными комплексами QRS. В отведениях V1 – V4 местами четко прослеживаются зубцы Р, не связанные с желудочковыми комплексами, указывающие на то, что предсердия возбуждаются в автономном синусовом ритме.

В отведении V 3 начальная часть комплекса QRS имеет своеобразную форму, имитирующую зубец Р, но сопоставление записанных синхронно комплексов QRS в отведениях V 3 – V 6 позволяет избежать ошибочного заключения о предсердном характере тахикардии. Форма желудочковых комплексов в грудных отведениях с увеличением времени внутреннего отклонения в V1 позволяет диагностировать левожелудочковую тахикардию.

Автономные зубцы Р – не обязательный признак желудочковой тахикардии. В части случаев при данном нарушении ритма наблюдается активация предсердий ретроградными импульсами, что проявляется в виде зубцов Р, следующих за комплексами QRS.

В большинстве случаев при желудочковой пароксизмальной тахикардии зубец Р на ЭКГ выявить не удается. Значительную помощь в этом может оказать регистрация пищеводных и предсердных отведений ЭКГ. Однако отсутствие предсердно-желудочковой диссоциации не исключает диагноза желудочковой тахикардии, а несогласованное возбуждение предсердий и желудочков может быть не только при желудочковой, но и при атриовентрикулярной тахикардии.

В ряде случаев дифференциальная диагностика пароксизмальной желудочковой тахикардии и атриовентрикулярной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами возможна только при регистрации электрограммы пучка Гиса.

Определенную помощь в диагностике желудочковой тахикардии может оказать выявление у больного в межприступном периоде желудочковых экстрасистол, возникающих из того же эктопического очага и имеющих на ЭКГ аналогичную форму.

Локализацию эктопического очага при желудочковой тахикардии определяют на основании тех же признаков, что при желудочковой экстрасистолии, по грудным отведениям ЭКГ.

Частота ритма при желудочковой тахикардии в большинстве случаев составляет 160–220 в минуту, хотя может колебаться от 130 до 270 в минуту. При частоте ритма, превышающей 250 в минуту, увеличивается опасность трансформации этой аритмии в трепетание и фибрилляцию желудочков.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (дифференциация)

В литературе обсуждается дифференцировка желудочковой тахикардии и трепетания желудочков по ЭКГ. Желудочковую тахикардию можно отличить по меньшей, чем при трепетании желудочков, частоте ритма, которая не превышает 270 в минуту. Изоэлектрический интервал между комплексами QRS на ЭКГ, иногда определяемый как дифференциально-диагностический – весьма ненадежный признак. Он может присутствовать в одном из отведений ЭКГ и отсутствовать в других.

Важную роль в отличии этих нарушений ритма играют не электрокардиографические, а клинические признаки: эффективная гемодинамика при пароксизмальной тахикардии и ее отсутствие (т. е. остановка кровообращения) при трепетании желудочков.

Больная Р., 63 лет, диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия. На рис. 50 показана ЭКГ во время приступа тахикардии. Частота ритма сердца – до 270 в минуту. Желудочковые комплексы расширены и деформированы, изоэлектрический интервал между ними отсутствует в отведениях II, III, aVL, aVF, V 3 – V 6 , где форма ЭКГ напоминает трепетание желудочков. Однако в отведениях aVR, V 1 и V 2 между комплексами QRS выявляется изоэлектрический интервал и форма ЭКГ характерна для пароксизмальной тахикардии.

Интересно, что во всех грудных отведениях преобладает зубец S: это считается типичным для желудочковой тахикардии, исходящей из верхушки сердца.

Больная наблюдалась в течение нескольких лет. У нее многократно возникали приступы желудочковой тахикардии с частотой ритма 220–270 в минуту, во время которых наблюдалось коллаптоидное состояние со снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст., но сознания больная никогда не теряла, остановки кровообращения не было. Приступы купировались внутривенными вливаниями аймалина и новокаинамида. Были зарегистрированы различные варианты прекращения приступов.

При введении указанных препаратов во время приступов тахикардии во всех случаях перед восстановлением синусового ритма эктопический ритм урежался до 140–170 в минуту. Затем в некоторых случаях правильный эктопический ритм прерывался и восстанавливался синусовый ритм. Иногда на фоне правильного эктопического ритма появлялись преждевременные комплексы, исходящие из того же очага, после чего приступ купировался.

В некоторых случаях на фоне неправильного эктопического ритма возникали отдельные захваченные сокращения, а затем восстанавливался синусовый ритм. Реже перед восстановлением синусового ритма регистрировались группы эктопических комплексов, разделенные постепенно удлиняющимися паузами, которые называются периодами Лючиани. Наконец, во время одного из приступов после внутривенного введения аймалина пароксизмальная желудочковая тахикардия перешла в идиовентрикулярный ритм с частотой 80 в минуту, который затем сменился синусовым ритмом. Представленное наблюдение доказывает возможность различных механизмов купирования атак пароксизмальной тахикардии.

Среди разновидностей желудочковой тахикардии следует отметить политопную желудочковую тахикардию и ее особый вариант – двунаправленную тахикардию. Она связана с поочередной активацией желудочков двумя эктопическими очагами с одинаковой частотой импульсации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом беспорядочном ритме, говорят о хаотической желудочковой тахикардии, часто предшествующей фибрилляции желудочков.

Так же как при суправентрикулярной форме, выделяют залповую желудочковую тахикардию. Особой разновидностью залповой желудочковой тахисистолии является так называемый пируэт (torsade de pointes) с нерегулярной, обычно рецидивирующей тахикардией, имеющей на ЭКГ двунаправленно-веретенообразную форму вследствие постепенного изменения направления ведущих зубцов комплекса QRS.L. Schamroth (1980) называет эту аритмию политопным трепетанием желудочков. Пароксизмы тахикардии типа «пируэт» характерны для синдромов удлиненного интервала Q–T.

Желудочковая тахикардия в большинстве случаев имеется при органическом заболевании сердца. В некоторых случаях данная аритмия может трансформироваться в трепетание и фибрилляцию желудочков, что нередко наблюдается в острой стадии инфаркта миокарда. В связи с этим желудочковая тахисистолия требует активной терапии.

Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы

Непароксизмальной тахикардией называется эктопический ритм, недостаточно частый для того, чтобы говорить о пароксизмальной тахикардии . Данное нарушение известно в литературе также под названием «медленная тахикардия», «ускользающая (escaping) тахикардия», «идионодальная или идиовентрикулярная тахикардия», «ускоренный атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритм».

Термин «непароксизмальная тахикардия» представляется нам наиболее удачным. Границы частоты ритма при данной аритмии неодинаковы в описаниях различных авторов. Мы называем непароксизмальной тахикардией эктопический ритм с частотой 91-130 в минуту. Термин «ускоренный эктопический ритм» целесообразнее использовать для обозначения гетеротопных ритмов с частотой 56–90 в минуту в отличие от медленных (ускользающих) эктопических ритмов, частота которых не превышает 55 в минуту.

Механизмом возникновения непароксизмальной тахикардии считают не повторный вход возбуждения, а увеличение автоматизма эктопического центра, нередко с нарушением образования или проведения импульсов основного ритма. Таким образом, данная аритмия может быть одним из вариантов ускользающих ритмов, о которых подробнее сказано ниже. Кроме того, непароксизмальная тахикардия может быть парасистолической. В некоторых случаях при непароксизмальной тахикардии частота ритма постепенно увеличивается до цифр, характерных для пароксизмальной тахикардии.

Переход пароксизмальной тахикардии в непароксизмальную и наоборот указывает на возможность единого механизма возникновения этих аритмий.

Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы могут быть предсердными, атриовентрикулярными и желудочковыми. Локализацию эктопического очага определяют по тем же признакам, что и при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии.

Предсердные ускоренные ритмы и непарокстамальную тахикардию определяют по зубцам Р, форма которых изменена по сравнению с синусовыми, перед желудочковыми комплексами.

На рисунке показана ЭКГ больной 23 лет, у которой при клиническом обследовании не было обнаружено каких-либо признаков органического заболевания сердца, кроме постоянной тахикардии. На ЭКГ выявлена тахикардия, исходящая из правого предсердия (перед комплексами QRS зубцы Р отрицательные в отведениях II, III, aVF, V3 – V6). Частота ритма 115 в минуту. Таким образом, на данной ЭКГ зарегистрирована непароксизмальная предсердная тахикардия.

Больная наблюдалась в течение нескольких месяцев. Все это время у нее отмечалась тахикардия 115-130 уд/мин, изредка доходящая до 140 уд/мин, при этом на ЭКГ регистрировалась предсердная тахикардия из того же источника. Таким образом, непароксизмальная тахикардия периодически переходила в пароксизмальную. Самочувствие больной было хорошим, жалоб она не предъявляла, сердцебиения не ощущала. Лишь один раз при лечении индералом было урежение ритма до 46 в минуту.

На ЭКГ при этом была зарегистрирована синусовая брадикардия в течение лишь нескольких минут; больная почувствовала головокружение и слабость. Затем снова возникла стойкая не пароксизмальная предсердная тахикардия. С этим ритмом больная выписана.

По всей вероятности, у данной больной был синдром слабости синусового узла. Столь длительную эктопическую тахикардию предлагают называть хронической или постоянно возвратной [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981; Исаков И. И. и др 1984].
Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы (выявления ритма)

Атриовентрикулярные ускоренные ритмы и непароксизмальная тахикардия встречаются чаще, чем предсердные. Эти аритмии диагностируют на основании выявления ритма соответствующей частоты с желудочковыми комплексами суправентрикулярной формы, зубцы Р либо накладываются на комплексы QRS, либо выявляются за ними и имеют форму, характерную для ретроградной активации предсердий.

На рисунке представлена ЭКГ больной 73 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ зарегистрирован ускоренный атриовентрикулярный ритм 88 в минуту с ретроградным возбуждением предсердий, комплекс QRS не расширен, инвертированный зубец Р виден после комплекса QRS. Данное нарушение ритма оставалось бессимптомным и прошло самостоятельно через несколько часов.

При непароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии иногда имеется ретроградная блокада импульса на пути от желудочков к предсердиям, при этом возникает атриовентрикулярная диссоциация, которая подробнее описана ниже.

Непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации.

Желудочковые ускоренные ритмы и непароксизмальная тахикардия встречаются наиболее часто. Их диагностика основывается на тех же признаках, что и при пароксизмальной желудочковой тахикардии, разница усматривается лишь в частоте ритма. Данной форме свойственны атриовентрикулярная диссоциация, захваченные и сливные сокращения.

На рисунке представлена ЭКГ больного 38 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Зарегистрирована непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой 124 в минуту. Внутрипредсердное отведение ЭКГ (нижняя кривая) позволяет видеть высокоамплитудный, направленный вниз зубец Р, не связанный с эктопическими желудочковыми комплексами. Имеются «захваченные»сокращения (2-й, 7-й и последний желудочковые комплексы), причем 2-й комплекс QRS сливной. Неполная атриовентрикулярная диссоциация подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. Непароксизмальная желудочковая тахикардия нередко бывает одним из проявлений дигиталисной интоксикации.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – один из вариантов мерцательной аритмии, включающей в себя трепетание и фибрилляцию предсердий.

Трепетание характеризуется ритмичной деятельностью предсердий в очень частом ритме: от 250 до 370 в минуту. В редких случаях, особенно под действием антиаритмических средств, ритм предсердий может урежаться до 200 в минуту.

Трепетание предсердий диагностируют на основании ритмичных пилообразных предсердных волн F на ЭКГ, возникающих с указанной выше частотой. Эти волны имеют в одном отведении ЭКГ постоянную форму. В типичных случаях волны широкие, между ними нет изоэлектрического интервала. Обычно волны лучше видны в отведениях II, III, aVF и V 1 .

Желудочковые комплексы могут возникать ритмично, следуя за каждой второй, каждой третьей, четвертой и так далее предсердной волной. В таких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий 2:1, 3:1 и т. д. Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 1:1. При этом отмечается редчайшая тахикардия, обычно более 250 уд/мин.

У больного Ш., 65 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, наблюдались приступы трепетания предсердий 1:1 с частотой ритма 260 в минуту. Спонтанно или после применения лекарственных средств изменялась атриовентрикулярная проводимость и наблюдался переход в трепетание 2:1. На рис. 55, Б показана ЭКГ этого больного при трепетании предсердий 2:1 с частотой ритма предсердий 316 в минуту, а желудочков – 158 в минуту.

Форму трепетания предсердий с нерегулярным ритмом желудочков называют неправильной. Клинически (аускультативно и пальпаторно) эту форму аритмии обычно трудно отличить от мерцания предсердий, но иногда при неправильном трепетании предсердий бывает аллоритмия, например бигеминальный ритм.

На рисунке показана ЭКГ больного 61 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, приступообразное трепетание предсердий. На ЭКГ во время приступа частота предсердного ритма 300 в минуту. Волны F во II и III отведениях широкие, двухфазные, характерные для трепетания предсердий, но в отведении V 1 эти волны узкие, с изоэлектрическим интервалом между ними, что считается типичным для предсердной тахикардии. Такая форма предсердных комплексов в правых грудных отведениях нередко встречается при трепетании предсердий.

На данной ЭКГ представляет интерес соотношение предсердного и желудочкового ритма. Отмечается чередование трепетания 2:1 и 4:1, что обусловливает картину бигеминии. Частота ритма желудочков составляла ПО в минуту. Отмечалось нарушение внутрижелудочковой проводимости; блокада левой передней ветви пучка Гиса.

Как упоминалось выше, трепетание предсердий приходится дифференцировать с пароксизмальной предсердной тахикардией, особенно изолированной. Отсутствие на ЭКГ изоэлектрического интервала между волнами F, которое, по мнению ряда авторов, отличает трепетание предсердий, является ненадежным признаком, так как при данной аритмии этого интервала может не быть в одних отведениях, а в других он может присутствовать.

Наиболее важным отличительным признаком следует считать частоту ритма предсердий, которая при трепетании составляет 250 в минуту и более, а при пароксизмальной тахикардии обычно не достигает этой величины. Однако и этот признак не абсолютный. Ряд авторов справедливо считают, что предсердная тахикардия может трансформироваться в трепетание предсердий аналогично тому, как желудочковая тахикардия иногда переходит в трепетание желудочков.

При трепетании предсердий, так же как при мерцании и суправентрикулярной тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от желудочковой тахикардии. Эти расстройства ритма дифференцируют по тем же рассмотренным выше признакам, которые отличают желудочковую пароксизмальную тахикардию от суправентрикулярной тахикардии с аберрантными комплексами QRS.

Существуют: приступообразная, или пароксизмальная, и стойкая, или постоянная, формы трепетания предсердий.

Трепетание предсердий встречается значительно реже, чем другая форма мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий. Эти формы могут переходить одна в другую.

Мерцание (фибрилляция) предсердий

Фибрилляцией предсердии называется очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий. Частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 370 до 700 в минуту. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая их неритмичное, беспорядочное возбуждение.

На ЭКГ при мерцании предсердий отсутствуют зубцы Р, вместо них выявляются беспорядочные волны f имеющие различную форму и возникающие с различной частотой. Эти волны обычно лучше видны в отведениях II, III, aVF и V 1 , в некоторых случаях они едва различимы.

В зависимости от амплитуды волн f различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий. Волны f особенно при крупноволновой фибрилляции, накладываясь на желудочковые комплексы, могут слегка их деформировать. Ритм желудочков беспорядочный, интервалы R-R имеют различную продолжительность.

Частота ритма желудочков при мерцательной аритмии зависит от степени атриовентрикулярной блокады.

Ритм желудочков может быть частым: от 91 до 250 в минуту, в таких случаях говорят о тахисистолической форме мерцания предсердий. Мерцательную аритмию с желудочковым ритмом 60–90 в минуту называют нормосистолической, а менее 60 в минуту – брадисистолической.

При мерцательной аритмии бывает аберрация желудочковых комплексов вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии с аберрантными комплексами QRS может имитировать желудочковую тахикардию. Единичные или групповые аберрантные комплексы QRS могут имитировать желудочковую экстрасистолию.

Экстрасистолы отличают от аберрантных комплексов на основании более раннего возникновения и постоянства экстрасистолического интервала,

Синусовая тахикардия – это повышение частоты сердечных сокращений, обусловленное увеличением числа импульсов, исходящих из синусового узла.

Описание патологического процесса

Сердечная мышца сокращается не самопроизвольно, а под воздействием стимулов, которые генерируются в определенных клетках. Эти клетки формируют его проводящую систему.

Самое большое скопление таких клеток – синусовый узел. В нем образуются наиболее сильные импульсы, которые в норме обеспечивают сердечные сокращения.

Часть импульсов поступает сразу к предсердиям, а другая часть – в атриовентрикулярный узел и оттуда по ножкам пучка Гиса – к желудочкам. В атриовентрикулярном узле происходит некоторая задержка стимулов, что обеспечивает поочередное сокращение камер сердца: сначала предсердий, и только потом желудочков.

Частота возникновения импульсов в синусовом узле в норме варьирует в пределах от 60 до 80 в минуту. Однако в ряде случаев она повышается. Если эта цифра достигает 90 и более, то тогда мы говорим о появлении синусовой тахикардии.

Причины заболевания

Синусовая тахикардия не всегда связана с какой-либо патологией сердца. Она может появиться у здорового человека на фоне физических или эмоциональных перегрузок.

Также её развитие бывает обусловлено наличием каких-либо системных заболеваний, сопровождающихся наличием высокой температуры, сильной боли или других факторов, расцениваемых организмом как стрессовые. При этом, происходит сильный выброс адреналина в кровь. Он стимулирует синусовый узел, и сердце начинает работать интенсивнее.

Такая тахикардия не вызывает у людей каких-либо неприятных субъективных ощущений. Как правило, она бывает кратковременной и проходит после устранения её причины.

Патологическая синусовая тахикардия развивается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, таких как:

• Синдром слабости синусового узла;
• Инфаркт миокарда;
• Сердечная недостаточность;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Миокардит и др.

Её приступы могут возникать в покое, сопровождаться выраженным сердцебиением и одышкой и длиться неопределенно долго.

Сама по себе даже патологическая синусовая тахикардия не опасна. Умереть от неё невозможно. Но её появление – это тревожный звонок, говорящий о том, что с сердцем не все в порядке, и оно нуждается в обследовании и лечении.

Кроме того, длительно существующая синусовая тахикардия перегружает сердце и снижает его резервные возможности.

Диагностические мероприятия

Самым простым диагностическим мероприятием, позволяющим определить наличие тахикардии, является оценка частоты сердечных сокращений. Врач может оценить её по пульсу на лучевой артерии, либо непосредственно в области сердца по верхушечному толчку. Также возможно её определить путем выслушивания сердечных тонов стетофонендоскопом.

Данные способы хороши своей простотой, однако у них есть два серьезных недостатка:

1. Точность подсчета зависит от навыков врача, а значит, имеется субъективный компонент;
2. Невозможно определить тип тахикардии.

Поэтому они выступают в качестве предварительных тестов.

Важнейшим диагностическим мероприятием считается запись ЭКГ. По кардиограмме можно посчитать частоту сердечных сокращений, а также оценить характер аритмии, а значит, в дальнейшем подобрать оптимальную тактику лечения. Поэтому именно в плане диагностики самой тахикардии ЭКГ является просто незаменимой.

Однако не менее важно понять причины возникновения тахикардии. А здесь уже нам могут помочь другие методы: эхокардиоскопия, МРТ сердца, коронарная ангиография, функциональные пробы с нагрузкой и др.

Обследование должно быть полным и всесторонним. Нельзя бороться с тахикардией исключительно как с симптомом, необходимо лечить заболевание, приведшее к ней. А для этого его сначала нужно диагностировать.

Подготовка к проведению ЭКГ

Человеку рекомендуется приходить в кабинет ЭКГ в такой одежде, которую удобно быстро снимать. Это позволит избежать ненужных заминок и психологического дискомфорта. При выборе подходящей одежды следует ориентироваться на то, что во время записи кардиограммы у человека должны быть оголены запястья, голеностопные суставы и область груди.

Если в день регистрации ЭКГ пациент принимал какие-либо лекарства, он должен обязательно сообщить об этом врачу. Дело в том, что некоторые из них могут тем или иным образом влиять на сердечный ритм, и это влияние необходимо будет учитывать при расшифровке.

Также перед снятием ЭКГ следует исключить любые нагрузки. Рекомендуется отдохнуть как минимум 10-15 минут, посидеть, успокоиться. Следует постараться не нервничать. Нужно помнить, что электрокардиография – процедура безболезненная. Ничего страшного в ней нет.

Кроме того, в течение получаса до процедуры запрещается курить.

ЭКГ – это такой диагностический тест, который практически не требует специальной подготовки. Какие-либо ограничения здесь минимальны.

Как проводят ЭКГ при тахикардии

Сама процедура регистрации ЭКГ при синусовой тахикардии не имеет никаких особенностей. Снятие ЭКГ происходит обычным способом.

Пациент освобождает от одежды голени, запястья и грудь и затем ложится на кушетку. Медицинский работник смачивает эти участки водой или наносит на них специальный гель (особенно часто его принимают при наличии у мужчин на груди большого количества волос).

1. Красный – на правую руку;
2. Желтый – на левую руку;
3. Зеленый – на левую ногу;
4. Черный – на правую ногу.

На грудь устанавливают шесть электродов-присосок.

Человека просят расслабиться и дышать ровно, после чего включают кардиограф и непосредственно записывают ЭКГ. В некоторых случаях требуется выполнение ЭКГ на вдохе: тогда пациент глубоко вдыхает и задерживает дыхание.

После получения записи электроды снимаются, и далее можно одеваться. Вся процедура обычно занимает не более 10 минут.

В некоторых случаях требуется проведение ЭКГ с нагрузкой. Тогда пациент крутит педали велосипеда или ходит по беговой дорожке. При этом, к нему присоединены электроды, с которых ведется запись ЭКГ в непрерывном режиме.

Параметры исследования

Стандартная запись ЭКГ выполняется в двенадцати основных отведениях:

При этом, информация об отведениях I, II, III, aVR, aVL и aVF получается от электродов-прищепок с конечностей, а об отведениях V1-V6 – от электродов-присосок на груди.

Перед записью ЭКГ проверяется калибровка аппарата (1 милливольт должен быть равен 10 мм), а также устанавливается скорость записи (обычно это 25 мм/сек или 50 мм/сек).

На ЭКГ регистрируются зубцы, интервалы, сегменты и комплексы, глядя на которые врач может оценить ряд параметров сердечной деятельности:

1. Ритм сердца;
2. Частоту сердечных сокращений;
3. Вольтаж;
4. Электрическую ось сердца и др.

Ритм сердца определяется по наличию или отсутствию зубцов, форме комплексов и расстоянию между ними. В норме у сердца должен быть синусовый ритм. Для него характерны одинаковые правильные комплексы на ЭКГ, между которыми имеются равные интервалы.

Частота сердечных сокращений подсчитывается, исходя из интервала между комплексами. Если интервалы везде одинаковые, то для оценки достаточно будет одного. Если же они отличаются между собой, то необходимо брать самый маленький и самый большой интервал, и затем определять среднюю арифметическую между ними.

Также для определения частоты сердечных сокращений необходимо знать скорость записи ЭКГ.

Вольтаж ЭКГ оценивается путем сложения амплитуд самых высоких зубцов (R) в отведениях I, II и III. Если данная сумма более 15 мм, то вольтаж нормальный, если нет – сниженный.

Электрическая ось сердца также определяется по амплитуде зубцов R в I, II и III отведении. Если наибольшая амплитуда отмечается в отведении II, то ось нормальная, если в I – то она отклонена влево, если в III – то вправо.

Конечно, это объяснение неполное и упрощенное, но зато оно простое для понимания. Врачи при оценке электрической оси сердца ориентируются на ряд более сложных показателей.

Расшифровка

Расшифровка ЭКГ всегда начинается с определения основных параметров, которые мы рассмотрели выше.

• Зубец Р – предсердный: в норме он положительный во всех отведениях, кроме aVR, его длительность равна 0,08-0,1 сек, а амплитуда – 1-2 мм;
• Интервал PQ – свидетельствует о проведении импульса через атриовентрикулярный узел: в норме его длительность составляет от 0,12 до 0,20 сек (это как раз продолжительность нормальной атриовентрикулярной задержки импульса);
• Комплекс QRS – желудочковый: его длительность в норме – не более 0,1 сек (её повышение говорит о нарушении внутрижелудочковой проводимости);
• Зубец Q – характеризует возбуждение передней части межжелудочковой перегородки: всегда отрицательный; его длительность в норме – до 0,03 сек, а амплитуда должна быть меньше четверти зубца R;
• Зубец R – показывает возбуждение основной массы миокарда левого желудочка: всегда положительный; в стандартных отведениях (от ног) его амплитуда не должна превышать 17 мм, а в грудных – 20 мм;
• Зубец S – демонстрирует конечное возбуждение желудочков: всегда отрицательный, но может и отсутствовать;
• Сегмент ST – отражает полный охват возбуждением желудочков: оценивается по отношению к изолинии (допустимо его смещение от изолинии вверх до 1 мм, вниз до 0,5 мм);
• Зубец Т – характеризует процесс реполяризации желудочков (то есть снятия с них электрического возбуждения): положителен во всех отведениях, кроме aVR, его амплитуда составляет от 2 до 6 мм, при этом, она прямо пропорциональна амплитуде зубца R;
• Интервал QT – показывает электрическую систолу желудочков в целом: в норме длится до 0,44 сек.

На основании выявленных отклонений и их комбинаций врач выдает то или иное заключение.

Расшифровка ЭКГ – это целая наука, изучение которой требует много времени и терпения. Вот почему даже врачи не всегда справляются с этой задачей. Как правило, они обращаются за помощью к профильным специалистам – кардиологам.

Не следует пытаться расшифровать ЭКГ самостоятельно, опираясь на вышеописанные параметры. Это лишь малая часть того, что требуется знать для получения заключения.

Как отображаются различные типы тахикардии на ЭКГ

Синусовая тахикардия на ЭКГ отображается предельно просто: нет практически никаких отклонений от нормы, все зубцы и комплексы правильные. Изменяется лишь расстояние между ними: оно становится короче. Соответственно, при подсчете определяется повышенная частота сердечных сокращений.

Пароксизмальная тахикардия на ЭКГ регистрируется в виде приступа: то есть сначала будет виден участок с нормальным сердечным ритмом, а затем – с патологическим, причем частота сердечных сокращений на патологическом участке достигает 150-300 ударов в минуту.

1. При пароксизмальной предсердной тахикардии комплексы QRS на ЭКГ будут неизмененными, а перед ними будут определяться положительные зубцы Р;
2. При атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии будет наблюдаться похожая картина, только зубцы Р будут отрицательными или двухфазными;
3. При пароксизмальной желудочковой тахикардии зубца Р будут отсутствовать, а комплексы QRS будут деформированы и расширены.

Тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта будет отличаться укорочением интервала PQ мене 0,12 с, деформацией комплекса QRS и появлением на нем дельта-волны.

Тахикардия при мерцании или трепетании предсердий на ЭКГ проявится отсутствием зубцов Р, появлением множества мелких или крупных волн, а также изменениями расстояний между зубцами R.

Мы привели наиболее частые типы тахикардий и их самые простые признаки. На самом деле их гораздо больше. Разобраться во всем этом множестве под силу только опытному кардиологу. А вот

ЭКГ признаки синусовой тахикардии, скорее всего, распознает врач любой специальности.

Лечение

В большинстве случаев синусовая тахикардия является физиологической и не требует специального лечения. Даже наоборот, её можно считать полезной и рассматривать как один из видов тренировки сердца.

Однако тахикардия патологическая требует к себе пристального внимания и нуждается в своевременной и полноценной терапии.

Медикаментозное лечение синусовой тахикардии

Основной группой препаратов, показанных для лечения синусовой тахикардии, являются бета-адреноблокаторы. Механизм их действия заключается в том, что они связываются с бета-адренорецепторами в сердце и оказывают на них тормозящее действие, снимая при этом стимулирующее влияние адреналина.

Бета-адреноблокаторы делятся на неселективные (например, пропранолол) и кардиоселективные (метопролол, атенолол), которые избирательно действуют только на сердце, что и следует из их названия. В настоящее время неселективные препараты применяются редко.

У бета-адреноблокаторов практически нет побочных действий, а их эффективность при синусововй тахикардии очень высока. Они практически всегда позволяют без труда снять этот симптом.

Более сильные антиаритмические средства и сердечные гликозиды (дигоксин) при синусовой тахикардии обычно не используются – в этом нет необходимости.

Однако устранить синусовую тахикардию как симптом недостаточно. Необходимо выяснить и ликвидировать её причину. А для этого могут понадобиться уже совсем другие медикаменты.

Правильно подобрать их может только кардиолог или терапевт. Заниматься самолечением при синусовой тахикардии опасно.

Народные средства лечения тахикардии

В настоящее время попытки лечения народными средствами набирают новый виток популярности. Мы стремимся ко всему натуральному и считаем его более полезным, чем лекарства, «химия».

Интернет откликается на наши запросы и предлагает огромное количество рецептов, в том числе, и для терапии синусовой тахикардии:

• Чай из цветков ромашки: сушеные цветки ромашки заливают кипятком и заваривают в чайнике около 15 минут.
• Настой ягод шиповника: ягоды высушивают и заливают кипятком из расчета 2 столовых ложки на стакан кипятка, после чего дают настояться и пьют в охлажденном виде.
• Спиртовая настойка мяты: листья мяты сушат, измельчают и заливают спиртом, затем дают постоять около суток и дальше принимают путем добавления 15-20 капель в стакан воды.
• Настойка цветов клевера: рецепт ничем не отличается от предыдущего, только вместо листьев мяты используются цветки клевера.
• Настой валерианы: корень валерианы замачивают в воде (в пропорции 1 к 10) и дают настояться в течение суток.

На самом деле, все эти рецепты малоэффективны. Ни в одном из перечисленных растений нет такого компонента, который действительно оказывал бы серьезное влияние на сердце.

Единственное, что они могут дать, — это слабый успокоительный эффект. Поэтому их можно смело рекомендовать людям с физиологической синусовой тахикардией, которая часто возникает у них на фоне стрессов. Правда, в этом случае можно и вовсе обойтись без лечения.

А вот при тахикардии патологической обращаться к народной медицине не следует ни в коем случае.

Растительные препараты не сопоставимы по своей эффективности с настоящими лекарствами. И в то время, пока вы будете экспериментировать, заболевание, возможно, будет прогрессировать. Поэтому в данном случае лучше отказаться от народной медицины и строго следовать рекомендациям лечащего врача.

Прогноз лечения

Прогноз лечения синусовой тахикардии напрямую зависит от спровоцировавшей её развития причины. В ряде случаев эту причину невозможно устранить полностью, однако можно приостановить её развитие или ввести заболевание в состояние компенсации. Этого будет вполне достаточно для устранения тахикардии.

В целом, синусовая тахикардия – это один из самых безобидных видов аритмий. Поэтому прогноз лечения при ней в большинстве случаев хороший. Главное вовремя обратить внимание на патологическое учащение пульса и обратиться к врачу. А он уже выявит ЭКГ признаки синусовой тахикардии, разберется в её причинах и назначит соответстующее лечение.

В дальнейшем нужно будет только неукоснительно соблюдать все рекомендации и своевременно проходить плановые обследования. Тогда, с большой долей вероятности, значительных проблем при синусовой тахикардии не возникнет.

Профилактика патологической синусовой тахикардии

Любую болезнь легче предотвратить, чем лечить. Это выражение в полной мере относится и к патологической синусовой тахикардии.

Однако специфических методов профилактики существует очень немного. Рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок и постоянных стрессов. Также необходимо ограничить употребление напитков, богатых кофеином (крепкого чая или кофе, «энергетиков»).

• Рациональное питание;
• Отказ от курения;
• Умеренное употребление алкоголя;
• Правильный режим труда и отдыха;
• Умеренная физическая активность;
• Своевременное выявление и лечение других заболеваний и др.

Данные мероприятия помогут поддерживать организм здоровым в течение многих лет и избежать целого ряда неприятных проблем, в числе которых синусовая тахикардия стоит далеко не на первом месте.

Конечно, никто не даст гарантии, что человек, ведущий здоровый образ жизни, никогда не получит патологической тахикардии или любого другого заболевания сердца. К сожалению, это не всегда так.

Существует ряд факторов, от нас не зависящих, например, наследственность или состояние окружающей среды. Однако мы со своей стороны должны сделать все возможное, чтобы поддерживать свое здоровье. И тогда шансов заболеть будет несколько меньше.

Тем людям, у которых уже имеется патологическая синусовая тахикардия, требуется профилактика осложнений. Для этого необходим постоянный прием лекарственных препаратов, прописанных врачом, а также соблюдение всех других рекомендаций.

Нужно помнить о том, что синусовая тахикардия – не приговор, она лишь тревожный звоночек, говорящий о том, что пора заняться своим здоровьем.

Список литературы

1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - МУРАШКО В.В., СТРУТЫНСКИЙ А.В. – УЧЕБНИК, 2007 год.
2. Сулимов В.А., Беннет Д.Х. - Сердечные аритмии, 2010 год.
3. Шпак Л.В. - Нарушение сердечного ритма и проводимости, их диагностика и лечение, 2010 год.
4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА - ЯКОВЛЕВ В.Б. - ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ, 2003 год.
5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА - СУВОРОВ А.В., 2012 год.

2016-06-06 16:01:23

Спрашивает Екатерина :

Добрый день! Пож та прокомментируйте ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 105 в мин (волновалась),эос расположена нормально, зарегистрирована тахизависимоя горизонтальная депрессия сегмента ST в отведено ях II, III, AVF, V5 - V6 соответственно до -0,7 мм -0,3 мм -0,5 мм - 0,5 мм -0,3 мм
Скажите есть ли какая нибудь опасность для сердца, врачи ставят ВСД, обследовать полностью сердце, мне 29 лет
Смущает депрессия сегмента

Отвечает Амонов Одил Шукурлаевич :

Здравствуйте, Екатерина, ЧСС в спокойной обстановке можно подсчитать на лучевой артерии (норма50-60-90).На счет депрессии нужно глянут на ЭКГ своими глазами,есть нормальный допуск до -2 мм в зависимости от отведений.Возможно у вас вариант нормы.У каждого функционалиста свой подход к расшифровке.

2016-01-03 11:45:04

Спрашивает Дина :

Здравствуйте доктор, меня зовут Дина, мне 42 года, рост 160 вес 55кг, более 7 месяцев меня мучает экстрасистолия, сделали ЭКГ - синусовая тахикардия, ЭХО - в норме, органических изменений в сердце нет, гормоны щитовидной железы в норме, узи также в норме, кровь общий анализ в норме, сахар в норме, желудочковыз экстоасистол около 1000, мне был назначен бета блокатор эгилок, затем заменили на небилет, принимала в общем около 3 месяцев, но стало падать давление, я бросила эти лекарства, сейчас принимаю только травы валериану, пустырник и боярышник, но тахикардия и экстрасистолы не проходят, ЧСС доходит до 110 иногда 116, но самое страшное, что я просыпаюсь каждый день под утро и чувствую свое сердце и учащенный пульс где-то 90-100 уд.в мин. затем постепенно успокаивается, но с утра опять начинается тахикардия и экстрасистолия, к вечеру сердцебиение немного успокаивается пульс становится где-то оеоло 75, но под утро опять начинается тахикардия и я просыпаюсь от нее. Не знаю что делать? очень тревожное состояние, с детства в 15 лет была ВСД, по характеру очень мнительная и всегда за все переживаю. Доктор, пожалуйста, подскажите, что нужно еще проверять? очень переживаю и нахожусь в панике. Заранее спасибо за ответ

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Экстрасистолия - не повод для паники и переживаний. Количество их у Вас не очень большое, приёма антиаритмических препаратов пока не требуется. Возможно, могли бы помочь лёгкие седативные препараты (скажем, Алора). Если есть желание и возможность, обращайтесь на консультацию. Адрес и телефон есть в редакции.

2015-11-15 08:31:30

Спрашивает Светлана :

Добрый день!
Меня беспокоит одышка при ходьбе. ЭКГ-синусовая тахикардия, дистрофия левого желудочка. Болезни -рак щитовидной железы, удален в 2007 г,принимаю л-тероксин 100,конкор 5,лозап-плюс. Есть песок в почках, поджелудочная железа немного беспокоит, иногда стал сахар повышаться. Что порекомендуете для снятия одышки, какие капельницы или уколы?

Отвечает Амонов Одил Шукурлаевич :

Здравствуйте Светлана вам скорее нужен "реальный врач"-он-лайн могу я вам рекомендовать ЭХОКГ, а там на счет лекарств можно будет поговорить. Данная ситуация может быть следствием ожирения,ДН,ХСН,ишемии....?

2015-09-23 05:03:46

Спрашивает Диана :

Здравствуйте доктор, меня зовут Диана, мне 42 года, рост 160 вес 58 кг, с конца мая беспокоили экстрасистолы, принимала только валериану, пустырник и боярышник, немного стало затихать, потом воспалилась десна и врач выписал мне антибиотики и затем одну капсулу 150 мг флуканазола, когда я его приняла мне стало очень плохо, началась сильная тахикардия, жуткий страх, потом частое мочеиспускание, через час все прошло, но через несколько дней началась тахикардия, я обратилась к врачу кордиологу, мне сделали ЭКГ - синусовая тахикардия, ЭХО - все в норме, органических изменений нет, сдала кровь на гормоны щитовидной железы тоже в норме, кордиолог назначил мне эгилок в дозе 25 мг, от тахикардии, он мне помогает от тахикардии, но экстрасистолию не снимает, невропатолог назначила мне реланиум в дозе 5 мг в день, я пропила его 20 дней, на какое-то время тахикардия стала проходить, но когда реланиум отментли опять началась, я ее совершенно не могу пернносить, т.к еще и экстрасистолия есть, сейчас принимаю опять эгилок в дозе 12,5 мг и он практически держит пульс в норме до следующего утра, я очень переживаю, плохо сплю, нахожусь в тревожном состоянии, с детства в 15 лет, был поставлен диагноз ВСД, мой вопрос в том что еще нужно проверять и может ли флуканазол в дозе 150 мг приняла его однократно, два месяца назад, спровоцировать тахикардию? Заранее спасибо за ответ.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Довольно странная реакция на флюконазол была. Может, причина в неврозе и нужно обратиться к неврозологу, если помогает реланиум? Какая именно экстрасистолия у Вас? Делали ли суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру?

2014-06-26 07:28:43

Спрашивает Татьяна :

Здравствуйте!
Около двух недель беспокоит сердце - иногда чувствую, что сердце сильно бьется о ребра и небольшие головокружения (редко).
пол-женский, 25 лет. Рост 172, вес 58. Из диагнозов - шейный хондроз, гипофункция яичников, эндометриоз, хронический тонзиллит.

Сделала:
ЭКГ: синусовая тахикардия, одиночные частые мономорфные желудочковые экстрасистолы.
ЭХО-КГ: структура сердца без патологических изменений. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная.

Холтеровское мониторирование: мониторирование проводилось в амбулаторных условиях с умеренной физической активностью, без к/тропной терапии. Регистрировался синусовый ритм с ЧСС 39-175уд./мин, средний-84уд/мин с проведением лестничной пробы. ЦИ повышен. Выраженная брадикардия в отдельные моменты времени с ЧСС 39 уд/мин. ЧСС в течении суток в пределах возрастной нормы.
Одиночные мономорфные ЖЭ - 4230, днем - 4223.
Парные полиморфные ЖЭ - 1, днем. 4б градация по Ryan.
Одиночные наджелудочковые экстрасистолы - 12, днем.
Короткие эпизоды выскальзывающего наджелудочкового ритма с ЧСС 48-96уд/мин-54, ночью-49-чаще во время отдыха и сна - вегетативная дисфункция СУ.
Ишемии не зарегистрировано. Ангинозных болей по дневнику нет.
Синдром апноэ сна легкой степени.
Удлинен QТ - 3 часа 59 мин (мах 497)
В вечернее и ночное время транзиторная А-В блокада 1 степени общей длительностью 2ч.53мин - РQ интервал 151-225мсек.

В связи с бесплодием сдаю часто гормоны ТТГ и т4, в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости - без паталогических изменений.

Была на приеме у кардиолога.
Диагноз: идиопатическое нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. и что-то еще, похоже: «по Ryony IV Б ФК ХШ», но не точно.

Лечение:Сотогексал 40мг*2р./д – 1 месяц
Панангин 1т*3р./д – 10 дней
Через месяц сказали повторить холтер.

я планирую через месяц вступать в протокол ЭКО
(по поводу бесплодия), а это прием гормональных препаратов, страшновато.

Скажите насколько это всё страшно? Чем мне это грозит?
Всё ли в порядке с лечением?

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Повторить Холтер нужно, чтобы убедиться в эффективности и безопасности терапии соталолом. Насчет ЭКО нужно советоваться с гинекологом. Думаю, эта экстрасистолия не так страшна, как Вам кажется. Наблюдайтесь у кардиолога.

2014-04-28 12:00:38

Спрашивает Олег :

Здравствуйте!
На прошлой неделе получил следующие результаты ЭКГ:
Синусовая тахикардия, 111 уд./мин. ЭОС - S1,2,3. Фокальные нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Пару лет назад терапевт на мед. обследовании услышал аритмию после приседаний.
Стоит мне беспокоиться по поводу сердца и серьёзны ли отклонения? Что за болезнь такая "нарушение проводимости"?
Спасибо за ответ!

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Это не болезнь, это мнение доктора, который смотрел кардиограмму. Из всего вопрос к одному - почему в покое лежа у Вас 111 уд/мин. Вот с этим стоило бы разобраться. Сделайте суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, может, анализы гормонов щитовидной железы сдать стоит.

2014-01-20 14:27:12

Спрашивает Ирина :

Здравствуйте. Помогите разобраться. Мне 26 лет. вешу 46 кг. В ноябре месяце перенесла правостороннюю пневманию, не подтвержденную на флюрографии. Флюрографию делала три раза В октябре(планово) В начале заболевания и после того как закончала пить и колоть антибиотики.И все результаты фг хорошие Все это время держится температура36,9-37,1. Анализы крови, мочи, биохимия в норме. (и весь процесс лечения были в норме) Кашля сначала не было вообще, потом немного появился, но прошел. Была сильная слабость,потливость, плохое самочувствие. терапевт отправила к фтизиатру в туб. диспансер. В деабре я сделала КТ. Заключение: патологических изменений органов грудной клетки не выявленно. Фтизиатр отправила меня домой. Обследовала сердце. узи: проланс митрального клапана 1 степени. ЭКГ: синусовая тахикардия. Обследовала щитовидку. Диагног: субклинический гипортиоз. С правой стороны легкого(где ставили пневманию) сейчас небольшой дискомфорт. побаливает, но не сильно. Что это может быть? И почему не было видно перенесенную пневманию при КТ. Почему не проходит температура37,1?

Отвечает Шидловский Игорь Валерьевич :

Если КТ была сделана через месяц после вероятной пневмонии, то ее следов может и не быть. Также диагноз "пневмония" достоверен при рентген-подтверждении. Также пневмонии могло и не быть. Попробуйте не измерять температуру в течении недели вообще. Смените термометр. По щитовидке надо было сделать: т3, т4, ттг (если чего не сделали, то сделайте). Если через неделю будет температура выше нормы, то идите к терапевту/семейному врачу и пусть Вам проводят диагностику по стандарту "лихорадки неясного генеза".

2014-01-02 21:13:53

Спрашивает гульшат :

Здравствуйте!мне 47 лет.вес 94кг.где то 2года я чувствую сердцебиение.но оно мне не мешает жить,приступов не бывает..В данное время меня беспокоит грыжа позвоночника 8мм в пояснице..сильные боли,хромаю...решилась на операциюи начала собирать анализы..вот тут по ЭКГ обнаружили экстросистолию! начала обследоваться в кардиоцентре..ЭКГ-синусовая тахикардия,ЧСС 85-100,квадригеминия.умеренные диффузные изм-я миокарда левого желудочка.(на месяц раньше ЭКГ экстросистолы были чаще;бигеминия..
анализ крови в номе,только эозинофилы чуть выше,моча в норме,Эхокг без патологических изменений,дисфункция миокарда левого желудочка отсутствует..УЗИ щитовидки-без патологии,ФГДС-гастрит хронический атрофический,Делали уколы калий,мексидор,таблетки сотагексал назначили,но от них у меня сильно понижается давление..не стала принимать..делали Холтер18ноября..-синусовый ритм,ЧСС-макс.138 во время ходьбы на беговой дорожке,миним.60уд.Тахикардия ночью,ЧСС днем в пределах возрастной нормы.Эктопическая активность представлена множественными часто по типу бигеминии одиночными,частыми парными полиморфными политопными желуд.экстросистолами.Смешанный вид аритмии.Желудочк.экстросистолия4b по ryan.сегмент без изменения за весь период наблюдения..ригидный ритм.циркадный индекс 101%.Одиночные желудочные мономорфные экстрасистолы-всего 3408.1579 в час. днем 1343 в час,ночью 2041 в час.Парные желуд. экстрасистолы всего 65 .днем 10.ночью 3 .Ишемические изменения не обнаружены..18 декабря повторный холтер.-Ритм синусовый.ЧСС макс.138 во время ходьбы на тренажере,миним60. утром. Нормальных комплексов QRS-81946,абберантных-0.Эпизодов депресиссии и элевации сегмента не обнаржено.
желудочковая эктопическая активность-зарегистрировано в количестве36289 ЖЭС в среднем 1761 в час. акивность м ногофокусная(2 типов) одиночных-16942,бигеминия-19245,парных куплеты-36, пробежекЖТ-10.
наджелудочковая активность-одиночных -1, остальных нет.паузы не зарегистрированы.неделю принимала кордарон..намного лучше стало,сердце вообще не чувствовала... а сегодня делали ЭКг (чуть выше данные) отменили кардорон и назначили мне ЭФИ.РЧА.
у меня вопрос такой-обязательна ли мне эта процедура? может это от болей у меня? в наследстве сердечников нет..мне в данное время главное сделать операцию на позвоночнике,так как от болей умираю..обезболивающие не принимаю,...а с такой ЭКГ меня на операцию не берут...посоветуйте мне как быть? операция -микродискоэктомия..диска позвоночника...

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :

Добрый день, Гульшат!
Стабилизировать состояние пациента перед какой-либо хирургической операцией нужно под индивидуальным наблюдением, а в вашем случае считаю, что параллельно надо бороться еще с лишним весом. Именно лишний вес является, по нашему мнению, причиной проблем с позвоночником, а через его и непосредственно дает и нарушения сердечно-сосудистой системы. Об этом подробнее можно поговорить со своими лечившими врачами.

2013-11-05 15:41:05

Спрашивает аркадий :

Здравствуйте
Мне 17 лет
Боли в оердца начались недели три назад
После сильной физ нагрузки
Начлось в с головных болей,упадок сил и гипертонии хотя у меня ее не было раньше
После врач сказал что погода
Через неделю
Боль была сжимающей(всю грудную клетку,как приступ стенокардии
Хотя не чем физическим не занимался,а просто лег спать
Боль продолжалась минут пять
И проходила когда принимал положение сидя или стоя
Потом начались боли разного характра
То вруку то в шею отдавали
Экг синусовая тахикардия
Эхо мк движение створок разноправленное провисание створок 4 мм
Заключение
Рмк 4 мм с регургиьацией 0-1ст
Трикуспидальный регургит 0-1ст
Пр желудочек 1,9см
Сказали что все не плохо
Но вот боли вечером продолжаются
С права на уровне сердца отдающая в спину
Исключается тромбоэмболия ле артерии?

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

Тахикардия с узкими (< 0,12 с) комплексами QRS включает различные формы суправентрикулярной тахикардии. В зависимости от места образования их можно разделить на две большие группы - пред-сердные, возникновение которых происходит без участия предсердно-желудочкового узла, и тахикар­дии, в образовании которых принимает участие предсердно-желудочковый узел. К первой относятся разные варианты синусовой и предсердной тахикар­дии, мерцание и трепетание предсердий, а ко вто­рой - предсердно-желудочковая узловая тахикардия, реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия, связанная с функционированием добавочных прово­дящих путей, и непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения. Следует от­метить, что большинство из этих форм суправентри­кулярной тахикардии может сопровождаться также уширением комплекса QRS . Вопросы их дифферен­циальной диагностики в таких случаях будут рассмо­трены в следующем разделе этой главы.

Значение объективного клинического обследова­ния для распознавания отдельных форм суправент­рикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS относительно невелико. В ряде случаев, однако, оп­ределение характера артериального пульса, пульса­ции шейных вен, звучности I тона и стабильности величины АД может дать полезную информацию (табл. 54).

%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E4/image140.jpg» /%

Дифференциальная диагностика при тахикардии базирует­ся на данных ЭКГ в 12 отведениях и в сложных случаях уточ­няется в ходе ЭФИ с помощью программируемой ЭКС с ре­гистрацией внутрисердечной ЭКГ. Алгоритм распознавания отдельных форм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS по данным стандартной ЭКГ представлен на схеме 4.

Анализ ЭКГ при тахикардии целесообразно начинать с оценки ритма желудочков, что позволяет сразу выделить ва­рианты тахикардии с неправильным желудочковым ритмом, Его причинами являются изменчивость протяженности петли ри-энтри или изменения степени предсердно-желудочковой блокады. Первое характерно для мерцательной аритмии и многофокусной предсердной тахикардии, а второе отмечает­ся в части случаев трепетания предсердий. Различить эти три формы аритмии можно путем определения частоты и пра­вильности предсердного ритма (см. схему 4), а также формы предсердных комплексов.

Правильный ритм желудочков с минимальными колеба­ниями величины интервала R - R характерен для синусовой тахикардии, однофокусной предсердной тахикардии и форм тахикардии, в образовании которых принимает участие пред-сердно-желудочковый узел. При наличии видимых предсерд­ных зубцов ценную информацию для дифференциальной ди­агностики этих форм суправентрикулярной тахикардии дает выявление сопутствующей тахикардии неполной предсерд­но-желудочковой блокады 2:1, 3:1 и т. д. Сохранение тахикар­дии, несмотря на предсердно-желудочковую блокаду, харак­терно для разных вариантов предсердной тахикардии, в отли­чие от тахикардии с участием преде ердн о-желудочкового уз­ла, которая возможна только при предсердно-желудочковом проведении 1:1. Ввиду важности этого признака при тахикар­дии с проводимостью типа 1:1 полезно попытаться вызвать преходящую предсердно-желудочковую блокаду с помощью вагусных проб, например массажа сонного синуса или внут­ривенного введения медикаментозных препаратов, прежде всего аденозина.

Следует отметить, что нарушение предсердно-желудочко­вой проводимости в виде предсердно-желудочковой диссоци-

ации может отмечаться при непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения, обусловленной повышением его автоматизма. При этом частота ритма желу­дочков больше, чем предсердий, и при возникновении желу­дочковых захватов он становится неправильным.

Как и в случае суправентрикулярной тахикардии с непра­вильным желудочковым ритмом, дифференциальная диагнос­тика тахикардии с сопутствующей предсердно-желудочковой блокадой основывается на частоте предсердного ритма (см. схему 4). Дополнительным отличительным признаком трепе­тания предсердий (типичного варианта) может служить ха­рактерная графика зубцов F в отведениях II. III и aVF.

При дифференциальной диагностике суправентрикуляр-ных тахикардии с предсердно-желудочковой проведением 1:1 целесообразно учитывать расположение зубца Р относи­тельно зубцов R предшествующего и последующего комплек­сов QRS . В зависимости от этого выделяют формы тахикар­дии, при которых интервал R -Р короче, чем интервал Р - R , и ее виды, для которых характерно обратное соотношение этих интервалов, т. е. R -Р > Р - R .

Более короткий интервал R - F по сравнению с F - R весь­ма характерен для ортодромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, или предсердно-желудочковой та­хикардии с так называемым быстрым добавочным проводящим путем, и типичного (медленно-быстрого) варианта предсердно- желудочковой узловой тахикардии. В первом случае, однако, при левосторонней локализации добавочного предсердно-желу­ дочкового пути продолжительность интервала R - P увеличива­ ется и становится равной величине Р - R , иногда даже превы­шая ее, за счет большего расстояния, которое преодолевает импульс, распространяясь по сократительному миокарду. Из­редка R -Р < P - R отмечается также при предсердной тахи­кардии. Это бывает лишь в случаях замедленной предсердно-желудочковой проводимости.

Отдифференцировать эти три формы суправентрикуляр­ной тахикардии помогает оценка полярности зубцов Р в от­ведениях II. III и aVF. Они отрицательные во всех случаях предсердно-желудочковой узловой тахикардии и в большей части случаев реципрокной тахикардии. При предсердной та-

%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E4/image142.jpg» /%

хикардии полярность этих зубцов варьирует в зависимости от локализации источника ритма, но чаще они положительные.

При тахикардии с отрицательными зубцами Р на вероятную реципрокную предсердно-желудочковую тахикардию указыва­ют наличие электрической альтернации, а также, в большин­стве случаев, признаков преждевременного возбуждения же­лудочков при синусовом ритме. Ее отличает от предсердно-же-лудочковой узловой тахикардии также увеличение интервала R -Р более 70 мс. В сложных случаях уточнить диагноз позво­ляет только ЭФИ. При этом реципрокную предсердно-желу­дочковую тахикардию можно индуцировать и купировать с по­мощью желудочковых импульсов, что удается крайне редко при предсердно-желудочковой узловой тахикардии и невоз­можно при предсердной. Существенные отличия имеет также последовательность активации правого предсердия, ствола пуч­ка Гиса и желудочка, определяемая при регистрации внутри-сердечной ЭКГ.

Большая продолжительность интервала R - F по сравне­нию с интервалом F - R характерна для постоянной формы реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, или та­хикардии с медленным добавочным проводящим путем, ати­пичного (быстро-медленного) варианта предсердно-желудоч­ковой узловой тахикардии, а также предсердной и синусовой тахикардии. При этом для тахикардии с участием предсердно-желудочкового узла, прежде всего предсердно-желудочковой узловой, характерны отрицательные зубцы Р в отведениях II. III и aVF. тогда как при синусовой тахикардии (пароксизмаль-ной г типа ри-энтри, и непароксизмальной) они всегда положи­тельные, а при предсердной - положительные в большинстве случаев. Отрицательные зубцы Р в этих отведениях могут от­мечаться, однако, в нечастых случаях предсердной тахикардии из нижней части правого предсердия, вблизи предсердно-же-лудочкового узла. Точно определить локализацию предсерд-ных импульсов и их механизм можно только с помощью ЭФИ.

Зубцы F не дифференцируются примерно у половины больных со стойкой суправентрикулярной тахикардией, Та­кая картина наиболее характерна для типичного варианта предсердно-желудочковой узловой тахикардии, когда зубцы Р накладываются на комплекс QRS . При этом они часто вы-

зывают деформацию конечной части желудочкового комплек­са с появлением псевдозубца г в отведении V t и (или) новых зубцов S в отведениях II t III и aVF. Однако эти изменения можно обнаружить только при сравнении ЭКГ во время при­ступа тахикардии с ЭКГ, снятой при синусовом ритме до воз­никновения нарушения ритма или после его купирования.

Менее характерно отсутствие видимых зубцов Р для орто-дромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, при которой оно обусловлено изменениями их полярности и очень низкой амплитудой. По этой причине зубцы Р не уда­ется также обнаружить на ЭКГ в отдельных случаях пред-сердной тахикардии. Следует отметить, что при правильном ритме желудочков отсутствие видимых зубцов Р, как правило, указывает на предсердно-желудочковое проведение 1:1с фик­сированным положением предсердных зубцов относительно комплекса QRS .

ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)

Информация, релевантная «ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)»

при физической нагрузке, эмоциях, во время и после еды,после курения и употребления алкоголя. Тахикардия закономерно появляется при лихорадке, любых коликах (печеночной, почечной), тиреотоксикозе, медикаментозных воздействиях (атропин и др.), анемии, болезнях мышцы сердца. При органических заболеваниях сердца тахикардия обычно является симптомом сердечной недостаточности. Основные клинические

причиной развития хронической почечной недостаточности. По данным статистики, именно больные гломерулонефритом составляют основной контингент отделений хронического гемодиализа и трансплантации почек. Термин «гломерулонефрит» впервые предложил Klebs, который применил его в «Руководстве по патологической анатомии», опубликованном в 1876 г. Наиболее конкретным из всех определений

признаком является поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвлений иди бифуркаций. Особенность УП — одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов), внутренней эластичной мембраны (полиморфно-клеточное воспаление — лимфоидные клетки, макрофаги, эпи-телиоидные клетки, нейтрофилы, фибробласты) и периваскулярной ткани (клеточная

придавать условно-патогенной флоре (иерсиниям, протею, синегнойной палочке), вирусам (ротавирусу), а также протозойной и глистной инвазии (лямблии, аскариды, стронгилоиды, описторхии и др.). 2-Алиментарный — переедание, еда всухомятку, несбалансированная по составу пища (углеводистая, бедная витаминами), злоупотребление пряностями. 3. Ионизирующее излучение (лучевой энтерит). 4.Воздействие

приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний. Таковы сложные, но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь

причина материнской смертности, продолжают держать печальное лидерство, занимая 1-2 место, деля его с акушерскими кровотечениями. Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины. Изменение контингента беременных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и

приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения появляются чаще в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 55-60 лет, а иногда и дольше. Особенности клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью,

причинами. В определении Пн подчеркивается острый характер воспаления, поэтому нет необходимости употреблять термин «острая пневмония» (в Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует). В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость Пн в России колеблется от 3-5 до 10-14 на 1000 населения.

при прогресси-ровании - развитии атрофии и кишечной метаплазии), расстройстве секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка. Статистические исследования показывают, что примерно 50 % трудоспособного населения развитых стран страдают ХГ. Среди заболеваний органов пищеварения ХГ занимает первое место (около 35 %), а среди всех заболеваний желудка ХГ встречается в 80-85 %

присоединяются изъязвления слизистой оболочки, не распространяющиеся глубоко в стенку кишки. В выраженной стадии слизистая оболочка отечна, с многочисленными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В слизистой оболочке развиваются псевдополипы, что связано с регенерацией эпителия. При хрониза-ции процесса репаративно-склеротические изменения начинают преобладать, происходит рубцевание

Расшифровка кардиограмм

Синусовая тахикардия

1). Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех отведениях).

2). Увеличение ЧСС до 90-160 в минуту (укорочение интервала R-R).

Синдром слабости синусового узла

1). Стойкая синусовая брадикардия.

2). Периодическое появление эктопических (несинусовых ритмов).

3). Наличие синоаурикулярной блокады.

4). Синдром брадикардии-тахикардии.

Предсердная экстрасистолия

1). Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRSТ.

2). Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы. Если Р положительный — экстрасистола из верхней части предсердия, если Р отрицательный — из нижней части предсердия

3). Наличие неизмененного комплекса QRS, похожего на обычные.

4). Наличие неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолы из АВ-узла

1). Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного комплекса QRS, похожего на обычный. Зубец Р отсутствует.

2). Отрицательный зубец Р в 11, 111 и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS).

3). Наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия

1). Значительное расширение и деформация желудочкового комплекса, его высокая амплитуда.

2). Отсутствие зубца Р, так как импульс, возникающий в желудочке, ретроградно на предсердия не проводится.

3). Дискордантное направление начальной части комплекса QRS и сегмента ST и зубца Т.

4). Полная компенсаторная пауза.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

1). Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.

2). Наличие перед каждым желудочковым комплексом сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.

3). Нормальные желудочковые комплексы, как и до приступа.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-узла

2). Наличие в 11, 111 и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними.

3). Нормальные желудочковые комплексы.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

2). Деформация и расширение комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т.

3). Наличие АВ-диссоциации, т.е. полного разобщения ритма предсердий (зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами).

Если частота эктопического ритма колеблется от 90 до 130 в минуту, такая тахткардия называется непароксизмальной. При ритме 60-90 в минуту говорят об ускоренном эктопическом ритме.

Трепетание предсердий

1). Наличие на ЭКГ частых — до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга, предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму.

2). В большинстве случаев — правильный регулярный желудочковый ритм с равными интервалами R-R.

3). Наличие нормальных неизмененных комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

Мерцание (фибрилляция) предсердий

1). Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

2). Наличие на протяжении на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду.

3). Наличие комплексов QRS, имеющих обычно нормальный вид.

4). Нерегулярность комплексов QRS (разные интервалы R-R).

5). Разная амплитуда зубцов R в одном отведении.

Трепетание и мерцание желудочков

1). Наличие частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.

2). При мерцании желудочков регистрируются частые (200-500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.

Синоатриальная блокада

1). Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов.

2). Увеличение в момент их выпадения паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R.

Внутрипредсердная блокада

1). Уширение зубца Р и его деформация (раздвоение, двухфазность).

2). Желудочковый комплекс не изменен.

Атриовентрикулярные блокады

1). При АВ-блоке 1 степени — увеличение интервала PQ более 0,2 сек.

2). При АВ-блоке 2 степени — выпадение отдельных желудочковых комплексов.

3). При АВ-блоке 3 степени — полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа сокращений желудочков до 30-60 в минуту и меньше.

Блокада правой ножки пучка Гиса

1). Наличие в правых грудных отведениях желудочковых комплексов типа rSR’, имеющих М-образную форму.

2). Наличие в левых грудных отведениях уширенного и нередко зазубренного зубца S.

3). Увеличение ширины комплекса QRS.

4). Наличие в отведениях V 1 депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх, а также отрицательного, двухфазного (+) ассимметричного зубца Т.

5). При неполной блокаде ПНПГ желудочковые комплексы также имеют М-образный вид, но не расширены, а изменения сегмента ST и зубца Т отсутствуют.

Блокада левой ножки пучка Гиса

1). Наличие в левых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расширенной вершиной (“плато”).

2). Наличие в правых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расширенной вершиной зубца S.

3). Увеличение длительности комплекса QRS.

4). Наличие в левых грудных отведениях дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т.

Гипертрофия левого предсердия

1). Уширение зубца Р, его расщепление, раздвоение и увеличение амплитуды в отведениях 1, 11, AVL, V 5 -V 6 (P-mitrale).

2). Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной)фазы зубца Р в V 5 -V 6 и формирование отрицательного зубца Р в V 1 .

Гипертрофия правого предсердия

1). Увеличение амплитуды зубца Р отведениях 11, 111, AVF, причем зубец Р становится заостренным (Р-pulmonale), коническим или башеннообразным.

2). Уширения зубца Р не происходит.

3). В отведениях V 1 -V 2 зубец Р или его первая (правопредсердная) фаза — положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale).

Гипертрофия левого желудочка

1). Увеличение зубца R в левых грудных отведениях, причем R (V 6) > R(V 4 -V 5).

2). Увеличение зубца S в правых грудных отведениях.

3). Смещиние ЭОС влево

4). Уширение комплексов QRS.

5). В левых грудных отведениях — смещение сегмента ST ниже изолинии и наличие отрицательного или двухфазного (+) зубца Т.

Гипертрофия правого желудочка

1). Смещение ЭОС вправо.

2). Увеличение амплитуды R в правых грудных отведениях.

3). Увеличение амплиткды S в левых грудных отведениях.

4). Смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях.

5). Уширение комплекса QRS.

Принзнаки ишемии миокарда

1). При субэндокардиальной ишемии — появление высоких. заостренных, симметричных Т, а сегмент ST находится ниже изолинии.

2). При субэпикардиальной или трансмуральной ишемии — отрицательный зубец Т, а сегмент ST поднят выше изолинии.

3). Интервал QT обычно удлинен.

Инфаркт миокарда

1). Глубокий и широкий зубец Q в соответствующих инфаркту отведениях (если он в норме — это мелкоочаговый инфаркт).

2). Сегмент ST грубо поднят над изолинией (линия Парди).

3). Глубокий зубец Т.

В острейшую стадию — Т высокий и заостренный, есть линия Парди, но зубец Q обычно в норме (т.к. еще нет некроза).

В острую стадию наличие глубокого зубца Q, сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения). Начинает формироваться отрицательный зубец Т.

В подострую стадию — сегмент ST незначительно повышен. Характерная особенность — противоположные изменения сегмента ST в противоположных отведениях (т.е. если ST в левых отведениях приподнят — то в правых снижен). Зубец Q патологичен.

В рубцовую стадию — пожизненно сохраняются патологический Q и отрицательный Т. Сегмент ST — на изолинии (или чуть выше).